介入治疗下肢动脉闭塞性疾病的临床分析
[摘要] 目的：探讨介入治疗在下肢动脉闭塞性疾病中的临床应用价值。方法：分析22例(24条肢体)下肢动脉闭塞性病变经导管动脉内溶栓、经皮腔内血管成形术(PTA)及选择性血管内支架置入术后的临床疗效。结果：除2例下肢动脉完全闭塞患者失败外，其余病例经综合介入治疗后均开通，临床症状消失或好转，踝/肱指数由0.17～0.72(平均0.41±0.15)上升为0.55~0.95(平均0.76±0.18)，随访6个月～3年，6个月、1年、2年、3年累计初次开通率分别为95.0%、85.0%、75.0%、65.0%。结论：经导管动脉溶栓、PTA及选择性支架置入为主的综合介入治疗是下肢动脉闭塞性疾病有效的治疗方法，但需严格掌握其适应证。
[关键词] 动脉闭塞性疾病；下肢；放射学；介入性
[中图分类号]R654 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2007)03(c)-028-02
近年来，以动脉硬化为主的下肢动脉闭塞性疾病发病率不断上升，随着介入放射学的发展，经导管动脉内溶栓、经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)及血管内支架置入术治疗下肢闭塞性病变已普遍开展。笔者收集22例(24条肢体)经腔内介入治疗的患者，进一步探讨其介入治疗价值及适应证，报道如下：
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 一般资料
男17例，女5例，年龄32～73岁，平均57.3岁。动脉硬化闭塞症12例，血栓闭塞性脉管炎4例，糖尿病所致动脉闭塞2例，Forgarty导管取栓术后复发血栓2例，风心病附壁栓子脱落闭塞1例，外伤后动脉狭窄并发血栓 1例。急性发病7例，病程5 h～6 d，主要症状为足背动脉搏动减弱或消失、下肢肿痛、皮肤发绀、感觉运动异常；慢性发病15例，病程2～18个月，主要症状为患肢静息痛、皮温低、间歇性跛行。踝/肱指数(ankle/brachial index，ABI)测定0.17～0.72(平均0.41±0.15)。病变的24条肢体中，狭窄程度为60%～100%，完全闭塞4条。所有病例均为节段性狭窄或闭塞，病变长度0.5～6.5 cm，病变部位位于髂总动脉10条，髂外动脉5条，股浅动脉7条，腘动脉2条。合并高血压8例，冠心病3例，糖尿病2例，下肢动脉畸形狭窄1例。
, 百拇医药 1.2 方法
经对侧或同侧股动脉逆行或顺行穿刺插管行常规造影，明确病变部位及闭塞程度、侧支循环情况，先行肝素抗凝，然后用超滑导丝和Cobra导管配合贯通闭塞血管，然后交换多侧孔的溶栓导管，使侧孔埋入血栓近心段内溶栓，逐步推进导管或导丝，充分溶栓，采用先经导管注入尿激酶250 000 U，于15～30 min内再注射250 000 U，完毕后再次造影了解再通情况。闭塞段大部分管腔开通且为急性病例者保留溶栓导管3～5 d，用微量泵缓慢推注尿激酶溶栓，溶栓药物的应用剂量根据凝血功能测定而进行调整，以PT值在正常值1.5～2.0倍为宜。慢性病例均行PTA，在导丝引导下将球囊置于狭窄部位，球囊的直径与长度依病变部位及长度选用合适的球囊在狭窄段进行充分扩张2～3次，压力为506.6～607.9 kPa，每次1～2 min。再次造影观察效果，如PTA后开通不满意者置放合适的血管腔内支架。术后皮下注射肝素5 000 U/d，连续3～5 d，每天滴注低分子右旋糖酐500 ml加丹参注射液250 ml，口服肠溶阿司匹林100 mg/d、潘生丁150 mg/d 6个月，并积极治疗原发病。22例患者均进行介入溶栓治疗，单纯溶栓治疗4例(4条肢体)，溶栓加球囊扩张18例(20条肢体)，18例中10例(11条肢体)放置腔内支架。
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2 结果
22例中溶栓后4例开通程度>80%，均为急性病例；2例完全闭塞者未开通行搭桥术；其余病例均不同程度开通，而后行PTA及支架置入术后DSA显示开通程度为90%～100%。
除2例完全闭塞溶栓后未开通者，20例患者经血管腔内介入治疗后，15例患者临床症状基本消失，5例好转，踝/肱指数上升为0.55～0.95(平均0.76±0.18)。临床检查患肢皮温升高，皮肤颜色红润，间歇性跛行消失或跛行距离延长，静息痛消失或明显减轻，足背或胫后动脉搏动恢复。
术后20例患者随访6个月~3年，术后6个月有1例、术后1、2、3年各有2例均在原狭窄部位再次发生狭窄，术后6个月、1年、2年、3年累计初次开通率分别为95.0%、85.0%、75.0%、65.0%，均行腔内介入溶栓或PTA、支架后再通，所有病例无严重并发症。
3 讨论
, 百拇医药
下肢动脉闭塞性病变多在血管狭窄基础上并发栓塞或血栓，根据血管闭塞的程度分为不完全性和完全性闭塞，根据闭塞的范围分为节段性和广泛性闭塞。选择正确的治疗方法是提高其疗效及生活质量的关键，目前除开放性外科手术外，以局部导管内溶栓、PTA和内支架置入等为代表的介入微创技术已成为其常用的治疗方法。
动脉闭塞性疾病的溶栓治疗，以往均采用经静脉滴注溶栓药物，其成功率低，治疗时间长，用药量大，并发症多。应用腔内介入治疗后，其成功率明显提高，由于增加了局部药物浓度，治疗时间短，提高溶栓速度，减少全身出血。但溶栓的时机对溶栓成功至关重要，新鲜血栓效果最好，本组7例急性发病者多数开通程度较大，4例单纯溶栓即达到治疗目的。除2例完全闭塞的慢性病变未开通外，其余病例溶栓后均有不同程度开通，但其效果受闭塞血管长度和时间的影响。目前认为导引钢丝能否通过狭窄闭塞段动脉是PTA及血管内支架置放的先决条件，局部溶栓虽达不到完全解除狭窄的目的，但可使其中部分较新鲜血栓溶解，有助于导丝顺利通过血管闭塞段，提高治疗成功率。在溶栓剂的选择方面，目前临床上常用的溶栓剂有尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等，临床上首选尿激酶。
, 百拇医药
下肢动脉闭塞性病变多有血管本身基础疾病形成狭窄，即便为急性动脉栓塞，其栓子多为心脏陈旧附壁栓子或粥样斑块，而溶栓药物对陈旧性血栓疗效很低，随着溶栓药剂量和溶栓时间的增加，局部和全身的并发症和死亡率也明显增加。单纯溶栓常难以彻底解除梗阻，在溶栓尽可能暴露原始狭窄基础上行PTA与内支架置入可从根本上达到治疗的目的。对于节段性病变，传统的方法是搭桥术或动脉内膜剥脱术，其手术创伤大，且后者常在短期内闭塞。PTA是通过加压的气囊压迫粥样斑块，使斑块壳受压破裂而扩张管腔；此外，动脉中层的弹力纤维、胶原纤维及平滑肌细胞等被过度伸展而使管腔扩大。球囊的大小根据狭窄段附近正常血管的直径和狭窄的长度选用，病变长度>7 cm对通畅率的影响较大，若在3 cm以下或多个1 cm左右的病变，单纯PTA的治疗即可获得良好的效果，本组5例狭窄长度在3 cm以下的患者随访3年均未见复发，与之相符。PTA适合节段性狭窄病变，因为广泛性狭窄、闭塞病变，球囊导管多次分段扩张易造成血管损伤，与外科手术比较，其成功率高，操作简单，并发症少，具有可重复性。近年来，为了避免PTA后病变血管经扩张后弹性回缩和夹层撕裂，血管内支架问世并在临床广泛使用，本组病例显示局部溶栓加常规球囊扩张后放置腔内血管支架能提高动脉闭塞性疾病的治疗效果，特别是对初次PTA治疗失败的下肢动脉闭塞疾病。由于血管内支架使用的材料几乎无生物活性，表面十分光滑，血小板不易黏附，因此局部常不易导致血栓形成。
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介入治疗下肢闭塞疾患无明显并发症，与外科成形术一样，面临的问题主要是病变血管的再狭窄。究其原因，早期因素主要有技术瑕疵、再通血流量太低或血液凝固性增高等，中期因素主要是再通血管内膜增生，而晚期主要是动脉粥样硬化继续发展的结果。目前，药物辅助治疗主要是针对早期的血栓形成和中期的内膜增生，而对控制动脉粥样硬化还没有特别有效的方法。
在下肢动脉闭塞性疾病的治疗中，以动脉溶栓、PTA及支架置入作为主要的介入治疗方法已显示出重要价值，其治疗效果受病变闭塞程度、长度、部位及流出道情况的限制，所以应结合患者自身特点寻找最合适的治疗方案。
[参考文献]
[1]颜荣华，肖恩华.下肢动脉闭塞性疾病的血管内介入治疗进展[J].介入放射学杂志，2005，14(2)：205-209.
[2]张纪蔚.糖尿病下肢动脉缺血的介入治疗[J].国外医学内分泌学分册，2004，24(5)：320-321.
[3]卢成志，David Ho，李玉光，等.髂动脉内支架植入术后临床及血管造影随访[J].介入放射学杂志，2002，11(3)：182-183.
(收稿日期：2007-02-02), http://www.100md.com(殷 明)
[关键词] 动脉闭塞性疾病；下肢；放射学；介入性
[中图分类号]R654 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2007)03(c)-028-02
近年来，以动脉硬化为主的下肢动脉闭塞性疾病发病率不断上升，随着介入放射学的发展，经导管动脉内溶栓、经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)及血管内支架置入术治疗下肢闭塞性病变已普遍开展。笔者收集22例(24条肢体)经腔内介入治疗的患者，进一步探讨其介入治疗价值及适应证，报道如下：
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 一般资料
男17例，女5例，年龄32～73岁，平均57.3岁。动脉硬化闭塞症12例，血栓闭塞性脉管炎4例，糖尿病所致动脉闭塞2例，Forgarty导管取栓术后复发血栓2例，风心病附壁栓子脱落闭塞1例，外伤后动脉狭窄并发血栓 1例。急性发病7例，病程5 h～6 d，主要症状为足背动脉搏动减弱或消失、下肢肿痛、皮肤发绀、感觉运动异常；慢性发病15例，病程2～18个月，主要症状为患肢静息痛、皮温低、间歇性跛行。踝/肱指数(ankle/brachial index，ABI)测定0.17～0.72(平均0.41±0.15)。病变的24条肢体中，狭窄程度为60%～100%，完全闭塞4条。所有病例均为节段性狭窄或闭塞，病变长度0.5～6.5 cm，病变部位位于髂总动脉10条，髂外动脉5条，股浅动脉7条，腘动脉2条。合并高血压8例，冠心病3例，糖尿病2例，下肢动脉畸形狭窄1例。
, 百拇医药 1.2 方法
经对侧或同侧股动脉逆行或顺行穿刺插管行常规造影，明确病变部位及闭塞程度、侧支循环情况，先行肝素抗凝，然后用超滑导丝和Cobra导管配合贯通闭塞血管，然后交换多侧孔的溶栓导管，使侧孔埋入血栓近心段内溶栓，逐步推进导管或导丝，充分溶栓，采用先经导管注入尿激酶250 000 U，于15～30 min内再注射250 000 U，完毕后再次造影了解再通情况。闭塞段大部分管腔开通且为急性病例者保留溶栓导管3～5 d，用微量泵缓慢推注尿激酶溶栓，溶栓药物的应用剂量根据凝血功能测定而进行调整，以PT值在正常值1.5～2.0倍为宜。慢性病例均行PTA，在导丝引导下将球囊置于狭窄部位，球囊的直径与长度依病变部位及长度选用合适的球囊在狭窄段进行充分扩张2～3次，压力为506.6～607.9 kPa，每次1～2 min。再次造影观察效果，如PTA后开通不满意者置放合适的血管腔内支架。术后皮下注射肝素5 000 U/d，连续3～5 d，每天滴注低分子右旋糖酐500 ml加丹参注射液250 ml，口服肠溶阿司匹林100 mg/d、潘生丁150 mg/d 6个月，并积极治疗原发病。22例患者均进行介入溶栓治疗，单纯溶栓治疗4例(4条肢体)，溶栓加球囊扩张18例(20条肢体)，18例中10例(11条肢体)放置腔内支架。
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2 结果
22例中溶栓后4例开通程度>80%，均为急性病例；2例完全闭塞者未开通行搭桥术；其余病例均不同程度开通，而后行PTA及支架置入术后DSA显示开通程度为90%～100%。
除2例完全闭塞溶栓后未开通者，20例患者经血管腔内介入治疗后，15例患者临床症状基本消失，5例好转，踝/肱指数上升为0.55～0.95(平均0.76±0.18)。临床检查患肢皮温升高，皮肤颜色红润，间歇性跛行消失或跛行距离延长，静息痛消失或明显减轻，足背或胫后动脉搏动恢复。
术后20例患者随访6个月~3年，术后6个月有1例、术后1、2、3年各有2例均在原狭窄部位再次发生狭窄，术后6个月、1年、2年、3年累计初次开通率分别为95.0%、85.0%、75.0%、65.0%，均行腔内介入溶栓或PTA、支架后再通，所有病例无严重并发症。
3 讨论
, 百拇医药
下肢动脉闭塞性病变多在血管狭窄基础上并发栓塞或血栓，根据血管闭塞的程度分为不完全性和完全性闭塞，根据闭塞的范围分为节段性和广泛性闭塞。选择正确的治疗方法是提高其疗效及生活质量的关键，目前除开放性外科手术外，以局部导管内溶栓、PTA和内支架置入等为代表的介入微创技术已成为其常用的治疗方法。
动脉闭塞性疾病的溶栓治疗，以往均采用经静脉滴注溶栓药物，其成功率低，治疗时间长，用药量大，并发症多。应用腔内介入治疗后，其成功率明显提高，由于增加了局部药物浓度，治疗时间短，提高溶栓速度，减少全身出血。但溶栓的时机对溶栓成功至关重要，新鲜血栓效果最好，本组7例急性发病者多数开通程度较大，4例单纯溶栓即达到治疗目的。除2例完全闭塞的慢性病变未开通外，其余病例溶栓后均有不同程度开通，但其效果受闭塞血管长度和时间的影响。目前认为导引钢丝能否通过狭窄闭塞段动脉是PTA及血管内支架置放的先决条件，局部溶栓虽达不到完全解除狭窄的目的，但可使其中部分较新鲜血栓溶解，有助于导丝顺利通过血管闭塞段，提高治疗成功率。在溶栓剂的选择方面，目前临床上常用的溶栓剂有尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等，临床上首选尿激酶。
, 百拇医药
下肢动脉闭塞性病变多有血管本身基础疾病形成狭窄，即便为急性动脉栓塞，其栓子多为心脏陈旧附壁栓子或粥样斑块，而溶栓药物对陈旧性血栓疗效很低，随着溶栓药剂量和溶栓时间的增加，局部和全身的并发症和死亡率也明显增加。单纯溶栓常难以彻底解除梗阻，在溶栓尽可能暴露原始狭窄基础上行PTA与内支架置入可从根本上达到治疗的目的。对于节段性病变，传统的方法是搭桥术或动脉内膜剥脱术，其手术创伤大，且后者常在短期内闭塞。PTA是通过加压的气囊压迫粥样斑块，使斑块壳受压破裂而扩张管腔；此外，动脉中层的弹力纤维、胶原纤维及平滑肌细胞等被过度伸展而使管腔扩大。球囊的大小根据狭窄段附近正常血管的直径和狭窄的长度选用，病变长度>7 cm对通畅率的影响较大，若在3 cm以下或多个1 cm左右的病变，单纯PTA的治疗即可获得良好的效果，本组5例狭窄长度在3 cm以下的患者随访3年均未见复发，与之相符。PTA适合节段性狭窄病变，因为广泛性狭窄、闭塞病变，球囊导管多次分段扩张易造成血管损伤，与外科手术比较，其成功率高，操作简单，并发症少，具有可重复性。近年来，为了避免PTA后病变血管经扩张后弹性回缩和夹层撕裂，血管内支架问世并在临床广泛使用，本组病例显示局部溶栓加常规球囊扩张后放置腔内血管支架能提高动脉闭塞性疾病的治疗效果，特别是对初次PTA治疗失败的下肢动脉闭塞疾病。由于血管内支架使用的材料几乎无生物活性，表面十分光滑，血小板不易黏附，因此局部常不易导致血栓形成。
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介入治疗下肢闭塞疾患无明显并发症，与外科成形术一样，面临的问题主要是病变血管的再狭窄。究其原因，早期因素主要有技术瑕疵、再通血流量太低或血液凝固性增高等，中期因素主要是再通血管内膜增生，而晚期主要是动脉粥样硬化继续发展的结果。目前，药物辅助治疗主要是针对早期的血栓形成和中期的内膜增生，而对控制动脉粥样硬化还没有特别有效的方法。
在下肢动脉闭塞性疾病的治疗中，以动脉溶栓、PTA及支架置入作为主要的介入治疗方法已显示出重要价值，其治疗效果受病变闭塞程度、长度、部位及流出道情况的限制，所以应结合患者自身特点寻找最合适的治疗方案。
[参考文献]
[1]颜荣华，肖恩华.下肢动脉闭塞性疾病的血管内介入治疗进展[J].介入放射学杂志，2005，14(2)：205-209.
[2]张纪蔚.糖尿病下肢动脉缺血的介入治疗[J].国外医学内分泌学分册，2004，24(5)：320-321.
[3]卢成志，David Ho，李玉光，等.髂动脉内支架植入术后临床及血管造影随访[J].介入放射学杂志，2002，11(3)：182-183.
(收稿日期：2007-02-02), http://www.100md.com(殷 明)