大肠癌根治手术术中损伤预防及处理
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[关键词] 大肠癌；手术损伤；预防；处理
[中图分类号]R735[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)04(c)-113-02
结肠直肠癌根治手术中由于病期早晚不同，腹腔内情况各异，再次手术和疾病本身导致解剖关系改变，术者技术水平及经验的差异，因此术中可能会出现副损伤。副损伤的手术处理往往涉及到妇产科，泌尿外科，血管外科。为保证手术成功和病人安全，要求手术医师做到力求防止副损伤发生，一旦发生，要及时发现并稳妥处理。以下对如何预防和处理结肠直肠癌根治手术副损伤进行探讨。
1做好手术前评估
结肠癌根治手术前应做纤维结肠镜，大肠气钡造影，腹部螺旋CT，腹部B超，排泄性尿路造影。了解肿瘤部位、大小、向外浸润情况，有无合并肠梗阻，腹腔内淋巴结转移状况，输尿管有无受压，肝脏有无转移。直肠癌做肛门指诊，直肠腔内超声，盆腔CT及MRI。病理活检，了解肿瘤性质及部位、大小、浸润情况：如有无浸润骶骨、前列腺、阴道、盆侧壁、盆腔有无肿大淋巴结。综合判断以决定手术范围大小和术式选择，估计术中可能出现的意外损伤和处理措施。
2切口选择，术野显露问题
切口位置选择决定于病变部位和手术范围。结肠、直肠癌根治手术切口要求腹部肌肉应松弛，切口长度要充分。右半结肠癌根治术切口上到肋缘下，可以清扫结肠中动静脉根部到肠系膜上动脉淋巴结。下缘能清扫右侧髂总动静脉周围淋巴结。直肠癌从耻骨联合上缘到脐上5 cm，达到十二指肠水平部上缘，便于肠系膜下动脉根部结扎切断。术野显露要充分，保证手术在直视下操作，显露清楚解剖关系。选择使用合适手术器械，便于手术操作。盆腔深度一般15-16 cm[1]，可选用14 cm长直角或“S”形拉钩置于骶骨前壁层筋膜和直肠脏层筋膜之间，向前向上牵拉，随手术进行改变拉钩位置保证在直视下锐性分离骶骨前到达切断肛尾韧带。不同手术术野显露要求不同，直肠癌低位、超低位前切除，显露直肠残端，把阴道后壁、输尿管从直肠周围拉开至吻合器吻合结束。防止吻合器缝钉阴道后壁、输尿管，出现直肠阴道漏、直肠输尿管漏。用手拳从会阴上托可以提高盆底平面2-4 cm，便于超低位吻合。直肠癌侧方清扫时拉开盆腔侧腹膜，保证髂内外动静脉及闭孔周围术野显露，尤其清扫闭孔周围淋巴结时防止损伤髂总动静脉。
2 熟练掌握外科基本功
解剖分离、止血、结扎、缝合是所有外科基本要求，但肿瘤外科有其特殊要求。选择术者熟悉的手术器械，如清扫淋巴结时使用的Cooper剪刀，清扫盆腔时选择中长型的Cooper剪刀，动作轻柔，手感灵敏，解剖仔细，锐性分离。分离腹腔粘连时不要损伤肠管，切开结肠系膜前叶时不损伤肠系膜内血管 ......
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