神经内窥镜ＣＴ立体定向手术治疗高血压脑出血
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[摘要]目的：探讨CT引导立体定向神经内窥镜手术治疗高血压脑出血。方法：于治疗前和治疗后第1、7、14、21天按神经功能缺损积分值的减少和患者总的生活能力状态进行疗效判定。结果：窥镜组总有效率93%，与碎吸组51%和手术组43%两组比较有显著性差异(χ2=8.195，P<0.05；χ2=12.153，P<0.05)；3组不同时期神经功能缺损比较显示，窥镜组与碎吸组和手术组比较均有显著性差异(P<0.05)。结论：内窥镜CT立体定向手术治疗高血压脑出血优于常规开颅术及钻颅碎吸术，前者能一次性清除血肿，防止和减轻脑的继发性损伤，利于脑功能恢复。
[关键词]高血压脑出血；神经内窥镜CT立体定向手术
[中图分类号]R651 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-030-02
我院自2004年5月~2005年2月，行CT引导立体定向神经内窥镜手术治疗高血压脑出血15例，取得满意疗效，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
入选病例均符合第四届全国脑血管病会议修订的标准，经脑CT证实。①窥镜组：男8例，女7例，年龄36~77岁，平均年龄56.07岁。皮质下出血5例，基底节出血9例，小脑出血1例。出血量按多田氏公式计算，30~50 ml 9例，50~80 ml 5例，80 ml 以上者1例。发病至手术时间6 h以内者2例，6~24 h 5例，24~72 h 5例，72 h以上者3例。并与同期住院的幕上出血在30 ml以上、小脑出血在10 ml以上的手术组和碎吸组作对照。②碎吸组：男14例，女15例，年龄40~73岁，平均年龄55.62岁。皮质下出血6例，丘脑及基底节出血21例，小脑出血2例。出血量30~50 ml 14例，50~80 ml 8例，80 ml 以上者7例。发病至手术时间6 h以内者9例，6~24 h 16例，24~72 h 3例，72 h以上者1例。③手术组：男18例，女12例，年龄42~79岁，平均年龄55.6岁。皮质下出血9例，丘脑及基底节出血20例，小脑出血1例。出血量30~50 ml 20例，50~80 ml 6例，80 ml 以上者4例。发病至手术时间6 h以内者8例，6~24 h 18例，24~72 h 2例，72 h以上者2例。3组间性别、年龄、既往史评分、伴发病评分经统计学处理具有可比性。
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1.2 病例选择
1.2.1 幕上血肿大于30 ml引起明显的临床症状、或血肿小于30 ml但位于重要功能区引起严重功能障碍。
1.2.2 小脑血肿大于10 ml并出现颅内压力增高、小脑及脑干受压症状。
1.3 手术方法
12例用局麻，3例加用强化麻醉。采用CT定向扫描，计算靶区三维坐标，确定靶点。根据病变部位，选择手术入路和穿刺点。头皮切开3 cm，颅骨钻孔直径1 cm，悬吊硬脑膜，“十”字形切开硬脑膜。根据靶点坐标先用穿刺针穿刺靶点，用注射器回吸，进一步确定靶点，固定穿刺外套管固定器。内窥镜在靶点确定后缓缓置向手术靶点，待内窥镜尖端抵达病变靶点后，在直视(电视监测)下通过内窥镜的吸引道直接将液化的血液吸出。对于不能吸出的血凝块用碎吸器吸取，术中出现活动性出血，可用双极电凝止血，术后行对侧侧脑室外引流，同时控制血压，维持舒张压不超过12 kPa。
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1.4 疗效评定
于治疗前和治疗后第1、7、14、21天根据1995年全国脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准对患者进行评分，按神经功能缺损积分值的减少和患者总的生活能力状态进行疗效判定。
1.5 统计学处理
所得数据分别采用t和χ2检验。
2 结果
2.1 3组治疗结果
窥镜组总有效率93%，与碎吸组51%和手术组43%两组比较有显著性差异(χ2=8.195，P<0.05；χ2=12.153，P<0.05)，碎吸组病死率10.33%，手术组病死率30%，而窥镜组无1例死亡(表1)。
, http://www.100md.com 2.2 3组不同时期神经功能缺损程度的变化
窥镜组与治疗后第1天神经功能评分即见明显减少，与治疗前比较有显著性差异(P<0.01)，而手术组和啐吸组均于治疗后第14天与治疗前比较有显著性差异(P<0.05)。3组不同时期神经功能缺损比较显示，窥镜组与碎吸组和手术组比较均有显著性差异(P
3 讨论
高血压脑出血为中老年常见病，近年来发病率呈明显上升及发病年龄低龄化趋势，其内科保守治疗病死率高达50%~60%[1]，而传统开颅手术多需在全麻下进行，时间长，风险大，在清除血肿过程中易增加脑的损伤，致术后病死率增加[2]。传统的钻颅碎吸术则是在盲视下行颅内血肿碎吸，往往会留下部分血肿不易回收完全，若强行吸尽血肿会导致脑组织损伤加重，血管极易损伤，此方法最大缺点是不能止血。自Backlund提出立体定向清除高血压脑出血以来，针对这一问题，国内外众多学者开展了多种穿刺治疗的研究[3，4]。内窥镜CT立体定向手术治疗高血压脑出血优于常规开颅术及钻颅碎吸术，我们采用此手术方法治疗旨在碎吸血肿以减小或清除血肿，防止和减轻脑的继发性损伤，利于脑功能恢复。我们体会本方法主要优点：克服了立体定向穿刺的不可视性，变为可视性操作，可尽量避开脑功能区和血管区，提高了手术安全性，减少了脑损伤，并能在直视下用电凝、激光、凝血酶等止血[5]，减少了出血并发症，术中能一次有效地清除脑内血肿，避免了术后反复多次运用尿激酶而可能导致的再出血。高血压脑出血再次出血是导致病人死亡的重要因素，若发生再出血可依据具体情况再次手术及行相应治疗也是必须的。
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[参考文献]
[1]阎洪法，龚惠云，左鸿，等.高血压脑出血的内科治疗效果对比研究[J].脑与神经疾病杂志，1996，4(3)：153.
[2]Weisberg LA. Computered tomography in intracranial hemorrhage[J].Arch Neurol,1979,36(7):422-426.
[3]贾保祥，孙仁泉，顾征,等. 穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报导[J].中国神经精神病杂志，1996，22(4)：233
[4]陈牺光.高血压脑出血立体定向穿刺吸引术[J].大连医学院学报，1991，12(2)：56.
[5]海舰.神经内窥镜手术治疗进展[J].国外医学神经病学神经外科学分册，1998，25(6)：301.
(收稿日期：2007-04-08), http://www.100md.com(王 刚)