溶栓、降纤联合早期康复序贯治疗急性脑梗死的临床研究
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[关键词]急性脑梗死；联合治疗
[中图分类号]R743 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-039-02
脑卒中是严重危害人类健康的常见病、多发病，其发生率和致残率很高，我省是脑卒中高发地区之一，其中缺血性脑卒中约占总数的80%，所以脑梗死的治疗是非常重要的，是全社会关切的问题，如不能很好地恢复其功能，将给家庭、社会带来沉重的负担，因此，我们选择了国际公认、循证医学推荐使用的溶栓和康复治疗的方法应用于临床治疗。我科自2006年10月~2007年4月采用早期溶栓联合神经康复治疗急性脑梗死34例，取得了良好临床效果，现报道如下：
1 对象及方法
1.1 对象
治疗组34例病人，年龄23~80岁，诊断均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议诊断标准[1]，全部均由CT或MRI证实诊断。排除有出血性疾病及出血倾向者。
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对照组30例病人，均为家属不同意溶栓、降纤治疗者，年龄及临床表现与治疗组相似，统计学处理两组间无差异。
1.2 方法
在排除出血，检测凝血项、血分析、血糖正常的情况下，高血压者血压≤160/90~170 /100 mmHg，6 h内入院者立即给予尿激酶溶栓，超过6 h给予东菱迪鞭降纤溶栓治疗，尿激酶应用1 000 000~1 500 000 U，东菱迪鞭首次应用10~20单位，同时开始现代康复技术治疗，共分四个阶段：第一阶段，时间约1~7 d，一对一训练，以被动为主，使患肢功能位摆放，各关节活动，循序渐近的原则训练，同时训练患者自行饮食、刷牙、翻身等；第二阶段，发病后1周左右，在第一阶段的基础上行ST康复训练，采用Rood、Bobath、Bmnnstrom方法，PNF技术训练站立、步行，采用ADL试验训练各种日常生活活动能力；第三阶段，发病后10~20 d继续上述技术方法的同时，增加FRENKEL训练，即静、动平衡训练，速度训练，姿势转换训练，包括上、下楼梯和室外训练；第四阶段，4周后大部分出院在家，指导患者家属进行康复训练。
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1.3 评价方法
对开始治疗前、治疗后1周、4周末分别进行神经功能缺损评分判定，并进行统计学处理。第4周末按1986年全国脑血管病学术会议制定的标准进行病情转归认定，痊愈或基本痊愈：神经缺损评分减少90%；显著进步：神经缺损评分减少46%~89%；进步：神经缺损评分减少18%~45%；无变化：神经缺损评分减少或增加在18%以内。
1.4 康复评定
应用损伤评定简化Fugl-Meyer法(FMA)，生活能力(ADL)评定采用1987年修订的Barthel ADL指数评定法(MBI)[2]。
1.5 统计学分析
数据的统计学分析PEMS Version2.0统计软件包，治疗前后比较应用t检验。
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2 结果
本组34例病人均于观察1个月内恢复良好。两组神经功能缺损评分比较见表1。
治疗1周后及治疗4周后P值
两组间比较神经功能缺损评分、运动积分(FMA)及生活能力评分(MBI)治疗组均较对照组有显著性差异(P
3 讨论
超早期溶栓的临床应用标志着急性脑梗死的治疗进入了一个全新的时代，已大幅度减少或避免了脑功能的缺损，但是，脑组织对缺氧的耐受性差，一旦发生缺血，数分钟到数小时内就常迅速产生不可逆的脑损害，即便在实施溶栓疗法后，许多病人的脑组织仍存在一定的损害，产生一定的神经功能障碍。文献报道，溶栓治疗后神经缺损的完全恢复率仍只到60%~70%左右，也有许多病人的肌力恢复虽达两个级别以上，但仍有一定程度的瘫痪，如何进一步提高溶栓治疗后的疗效，提高溶栓时间窗已过的早期病人的疗效，是本研究的中心课题之一，根据脑和脊髓的可塑性研究取得的成果，我们进一步对这类病人试行了早期现代神经康复治疗，从目前的观察结果来分析，进一步提高了疗效，治疗4周后神经缺损评分为2.17±0.32，与对照组13.2±1.40有显著性差异，也高于文献报道的单纯溶栓或降纤治疗的疗效。
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根据脑可塑性理论，早期康复训练不仅在训练的当时能使神经系统功能发生短暂的变化，而且还能够起到锻炼和加强大脑皮质活动能力的作用，使神经系统的兴奋性都大为改善，同时运动可使大脑皮厚度增加，蛋白质合成增加及新的血管生成[3]，康复可促进脑血流量增加[4]，康复运动还可以增加脑内肾上腺素、乙酰胆碱等神经递质的分泌[5]，促进神经功能的恢复。目前磁共振显示，康复治疗前后脑功能活动信号有明显的变化，进一步证实康复治疗是有效的治疗方法。已有动物实验证明：①康复可提高脑梗死大鼠平衡、行走、抓握能力，增加患侧肢体的肌力；②通过调整脑梗死大鼠皮层SEP潜伏期的异常，使受抑制的脑细胞恢复，防止神经细胞死亡和凋亡；③能改善缺血半暗带神经细胞功能状态，促进神经胶质细胞的增生及减少梗死灶面积；④可诱导缺血周边区NAF、BDNF、BFGF及TGF的表达，从而营养神经细胞，促进轴突发生，加快组织修复，参与血管调控，调节递质产生等作用[6]。循证医学已确认，现代康复医疗是脑卒中治疗中疗效可靠的重要组成部分。
本实验观察结果表明，早期溶栓降纤后进一步序贯进行现代康复治疗，病人的生活质量明显提高，神经功能缺损评分进一步显著下降，自身对照和与对照组对照有显著性差异，较文献报道的单纯溶栓或降纤疗法的疗效亦有提高，值得推广使用。
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[参考文献]
[1]中华医学会全国第4次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.
[2]缪鸿石,朱镛连,吴弦光,等.脑卒中的康复评定和治疗[M].北京:华夏出版社,1996.98-126.
[3]Mant J,Garter J,Wade DT,et al.Familysupport for stroke:a randomized controlled trial[J].Lancet,2000,356(9232):808-813.
[4]缪鸿石.综和功能评定法的研究设计(上)[J].中国康复理论与实践,1998,4(4):145-149.
[5]Fordyce DE,Farrar RP.Physical activity effects on hippocampal and parietal cortical cholinergic function and spatial learning in F344 rats[J].Behav Brain Res,1991,43(2):115-125.
[6]秦颖,王德全.全国首届心脑血管病学术会议论文汇编[C].2002.205-206.
(收稿日期：2007-03-29), 百拇医药(玄照伟)