胸腰椎骨折病人的围手术期护理和康复指导
[摘要]目的：探讨对胸腰椎骨折病人进行整体化护理和系统康复指导的重要性。方法：总结分析2年来我科收治的17例胸腰椎骨折病人，围手术期的整体护理和术后系统的康复指导方法和疗效。结果：全部病人围手术期内无1例发生并发症，患者的生活质量明显提高。结论：围手术期护理和术后康复指导对巩固手术治疗效果，预防合并症的发生以及降低伤残率有着十分重要的意义。
[关键词] 胸腰椎骨折；脊髓损伤；围手术期；整体化护理；康复
[中图分类号]R473[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-080-02
脊柱骨折多因高处坠落、跌伤及车祸伤等暴力导致，骨折治疗的目的是椎管减压、神经松解、恢复脊柱的稳定性，并为损伤的神经或脊髓提供一个良好的恢复机会[1]。由于胸腰椎骨折病人需长期卧床，痛苦大、并发症多、心理压力也大，因此，围手术期护理和术后康复指导对巩固手术治疗效果，预防并发症的发生，降低伤残率及提高病人的生活质量有着重要的意义。
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1 临床资料
本组患者共17例，其中男性12例，女性5例；平均年龄47岁(23~62岁)。按骨折部位分类，胸椎骨折4例，腰椎骨折13例；按骨折类型分类，爆裂骨折7例，压缩骨折8例，陈旧性骨折2例；按神经损伤情况分类，截瘫3例，有神经症状11例，单纯疼痛而无神经症状3例。其中14例行后路椎弓根内固定术， 3例经前路减压内固定术。
2 术前护理
2.1 心理护理
由于胸腰椎骨折后病人均有不同程度的肢体活动障碍，尤其是截瘫或偏瘫的患者。对疾病治疗前景悲观，对手术存在一定的顾虑，对术后的康复缺乏足够的信心，因此，术前适当的心理护理非常重要。我们除了对新住院的患者及家属详细介绍病室环境，作息制度，陪住制度，探视制度等各项规章制度外，还要向患者简单介绍该疾病的概况，向病人介绍成功病例，以减少病人的恐惧感，树立患者战胜疾病的信心及决心。手术前一天详细向患者介绍手术目的、大致时间、麻醉方式，安慰患者配合备皮、灌肠、导尿等术前准备，消除患者的手术顾虑，树立恢复的信心。
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2.2 常规训练
为了适应术后长时间卧床以及术后能尽早拔除尿管，术前鼓励患者练习床上大小便，教会患者一些简单的生活技巧，同时鼓励患者进行呼吸系统的训练，以增加肺活量，鼓励患者排痰，防止由于长时间的卧床造成坠积性肺炎的发生。呼吸训练方法：用鼻缓慢深吸气，然后由嘴慢慢呼出，如此反复，每日2次，每次30~40个。
3 术后护理
3.1 生命体征的观察
术后当天严密观察生命体征的变化，常规应用心电监测，低流量吸氧，术后6 h内禁饮食，去枕平卧位。术后第2天根据患者情况按医生要求停止监测及吸氧。
3.2 神经系统的观察
仔细观察四肢的感觉、运动、麻醉平面的变化以及反射功能的恢复情况，同术前作比较并详细记录。
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3.3 伤口引流的观察
严密观察引流是否通畅，以及引流的颜色、性状和量，如术后1 h内引流血量超过200 ml，且血压不能维持在正常水平，应及时请示医生进行处理，并酌情减小负压引流的负压；如引流的颜色为淡黄色，引流量增多且主诉头痛恶心等疑为脑脊液漏者，采取头低脚高位，并夹闭引流管，伤口加压并静脉给予生理盐水以缓解头痛症状[2]。
3.4 术后疼痛的处理
手术后由于伤口及麻醉的恢复以及引流管的留置和腰围的佩带，病人会感到不同程度的疼痛。首先我们要让病人及家属知道疼痛是必然的，不要有心理压力；然后配合医生应用镇痛泵或止痛药，并保持病室环境的安静。
3.5 神经根的水肿和粘连
术后常规给予20%甘露醇250 ml加地塞米松5 mg静脉输注，2次/d以减轻神经根水肿及脊髓的再灌注损伤。应用甘露醇期间应监测血压并定期复查电解质，以防止术后入量不足及电解质失衡[2]。
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4 并发症的预防和护理
4.1褥疮
有肢体瘫痪的患者局部组织长期受压易并发褥疮，应用腰围或支具的患者也可能出现局部受压现象。①常规术后6 h开始水平位翻身，并按摩腰骶部等易发部位；②并保持床单平整，翻身时腰部垫一中单，滚动式翻身，这样可减少身体的摩擦，防止剪切力[3]；③对于瘫痪的肢体尽量保持功能位，平卧位时，膝关节下垫圆枕呈屈曲30°位，每2 h翻身一次。
4.2肺部并发症
①常规每2 h翻身一次，并协助拍背咳痰，即嘱病人深吸气后用力咳嗽，将痰咳至咽部后再用力咳出；②帮助病人进行口腔护理，以减少口腔黏膜干燥；③每日嘱病人进行深呼吸训练，2次/d，30~40个/次，这样可增大膈肌力量，增加肺泡通气量，减少气道阻力；④痰不易咳出时，应用雾化吸入，使痰液稀释，易于咳出。
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4.3 泌尿系感染和结石
留置尿管期间每日用0.5%碘伏溶液擦洗尿道口，及时更换尿袋；嘱病人多引水，每日饮水量保持在2 500 ml时，可机械冲洗作用；定期进行尿常规监测，长期留置尿管病人每周更换尿管一次，并严格执行无菌原则；经常变换体位，饮食清淡，防止结石的发生[3]。
4.4 腹胀及便秘
由于卧床后排便姿势改变，加之神经损伤患者术后肠蠕动减弱，排便力量减低，患者容易出现便秘。①鼓励病人平卧时松开腰围，并顺时针按摩腹部，按摩方向从右下腹-右上腹-左上腹-左下腹，2次/d，每次20 min；②发生便秘时，可口服缓泻剂，使用肛塞剂；③饮食调整：嘱病人多饮水，吃正常进食后可进食粗纤维的食物，如：蔬菜、水果、或香蕉、蜂蜜等食物，以增加肠蠕动。本组病例中有15例在卧床期间应用了缓泻剂。
4.5 下肢深静脉血栓
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由于长时间卧床及手术中腹部血管受压，神经损伤后血流缓慢以及血液黏稠度增加引起[2]。①鼓励病人麻醉清醒后尽早进行双下肢的背伸运动；②有条件者术后6 h可给予足底静脉泵的治疗，以促进血液循环；③必要时术后应用低分子肝素治疗。本组病例未发生下肢血栓。
5 术后功能训练及康复
5.1 术后0~7 d功能训练及康复
5.1.1教会病人进行双下肢的伸肌和屈肌的锻炼：①伸肌锻炼：病人仰卧位，伸直膝关节，用力行足背屈动作，坚持5~10 s后再放松，两腿交替为一组。开始时每次做10~20组，每日2~3次，逐渐增加锻炼次数。②屈肌训练，仰卧位，膝关节伸直，行足跖屈训练，每日2~3次，开始时每次做10~20次，逐渐增加锻炼次数。
5.1.2 教会病人进行肘关节及腕关节的训练：病人曲伸肘关节，旋转腕关节，防止关节僵硬。
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5.1.3 深呼吸训练：每日2次，每次30~40个。
5.1.4 扩胸运动：每日2次，每次10~20个。
5.2 术后7~20 d督促病人继续之前的训练，在此基础上指导病人进行综合下肢肌肉的训练：仰卧位，行伸屈髋、膝关节活动，两腿交替反复进行，锻炼时注意足跟不要离开床面。每日2~3次， 开始时每次10~20次，以后逐渐递增。
5.3 术后21 d及出院后
5.3.1督促病人继续之前的训练。
5.3.2.指导病人进行腰背肌及腹肌的训练。①教会病人“五点支撑”法：仰卧位，头、双肘和双足跟为支点，使病人的腰背部尽量悬空；②“小燕飞”：俯卧位，腹部支撑，双上肢、双下肢及头部尽量后伸[4]。
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5.3.3指导病人进行腹肌训练：病人取仰卧位，屈膝，将双手放于头后交叉，腹部用力，使腰部贴床，并保持此动作5~10 s左右。告诉病人以上训练每日进行2~3次，每次持续5~10 s，然后放松休息5~10 s，再重复上述动作，如此反复5~10个为一组，循序渐进，逐渐增加训练数量和次数，以腰部肌肉无明显酸痛为适度。
5.3.4对于截瘫病人，每日给病人进行瘫痪肢体的被动活动2次，每次30 min，活动时尽量达到全关节的最大范围，应用电刺激，足底静脉泵等辅助治疗对瘫痪肢体的肌肉进行被动收缩或脚下垫木墩，防止肌肉萎缩，关节僵直及足下垂的发生[5]，同时还要教会病人家属进行被动活动的方法和时间，讲明康复对于脊柱骨折术后功能恢复的重要性。
6 小结
脊柱骨折病人常伴有不同程度的脊髓损伤，使患者丧失了部分生活自理能力，同时还会继发其他系统的并发症，及时的治疗和护理及术后康复是阻止脊髓继发损伤、防止并发症并恢复肢体功能的重要方面，因此，如何预防并发症的发生，帮助病人树立战胜疾病的信心，将可能发生的病残率降到最低限度，是护理工作的一项重要的工作内容。我们应用整体护理的工作程序，系统的对病人实施心理护理并对可能发生的呼吸系统、泌尿系统、皮肤软组织及血管栓塞性疾病等并发症采取了有针对性、可行性的护理，成功地预防了并发症的发生，取得了满意的临床效果，此外，早期的功能训练可以预防肌肉萎缩，为以后的康复创造了条件；良好的护理对预防并发症的发生以及保护病人不受进一步的继发损害，使病人早日重返工作岗位或自理生活，降低医疗费用，起着极其重要的作用。
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[参考文献]
[1]周东升，王伯珉，任卫国.AF系统治疗胸腰段脊椎骨折[J].中国骨伤杂志，2000,3(13):163.
[2]唐天驷.胸腰段脊柱脊髓损伤的外科治疗进展[J].中华外科杂志,1995, 11(6): 327.
[3]王金凤,赵玉贵.骨科护理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,1995.464.
[4]马玉敏,黄杰,赖承秀.脊柱骨折病人的护理[J].现代护理杂志,2004,8(6)：38.
[5]燕铁斌，窦祖林.实用瘫痪康复[M].北京：人民卫生出版社,1999.387-390.
(收稿日期：2007-03-20), 百拇医药(仲晓惠 秦 放)
[关键词] 胸腰椎骨折；脊髓损伤；围手术期；整体化护理；康复
[中图分类号]R473[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-080-02
脊柱骨折多因高处坠落、跌伤及车祸伤等暴力导致，骨折治疗的目的是椎管减压、神经松解、恢复脊柱的稳定性，并为损伤的神经或脊髓提供一个良好的恢复机会[1]。由于胸腰椎骨折病人需长期卧床，痛苦大、并发症多、心理压力也大，因此，围手术期护理和术后康复指导对巩固手术治疗效果，预防并发症的发生，降低伤残率及提高病人的生活质量有着重要的意义。
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1 临床资料
本组患者共17例，其中男性12例，女性5例；平均年龄47岁(23~62岁)。按骨折部位分类，胸椎骨折4例，腰椎骨折13例；按骨折类型分类，爆裂骨折7例，压缩骨折8例，陈旧性骨折2例；按神经损伤情况分类，截瘫3例，有神经症状11例，单纯疼痛而无神经症状3例。其中14例行后路椎弓根内固定术， 3例经前路减压内固定术。
2 术前护理
2.1 心理护理
由于胸腰椎骨折后病人均有不同程度的肢体活动障碍，尤其是截瘫或偏瘫的患者。对疾病治疗前景悲观，对手术存在一定的顾虑，对术后的康复缺乏足够的信心，因此，术前适当的心理护理非常重要。我们除了对新住院的患者及家属详细介绍病室环境，作息制度，陪住制度，探视制度等各项规章制度外，还要向患者简单介绍该疾病的概况，向病人介绍成功病例，以减少病人的恐惧感，树立患者战胜疾病的信心及决心。手术前一天详细向患者介绍手术目的、大致时间、麻醉方式，安慰患者配合备皮、灌肠、导尿等术前准备，消除患者的手术顾虑，树立恢复的信心。
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2.2 常规训练
为了适应术后长时间卧床以及术后能尽早拔除尿管，术前鼓励患者练习床上大小便，教会患者一些简单的生活技巧，同时鼓励患者进行呼吸系统的训练，以增加肺活量，鼓励患者排痰，防止由于长时间的卧床造成坠积性肺炎的发生。呼吸训练方法：用鼻缓慢深吸气，然后由嘴慢慢呼出，如此反复，每日2次，每次30~40个。
3 术后护理
3.1 生命体征的观察
术后当天严密观察生命体征的变化，常规应用心电监测，低流量吸氧，术后6 h内禁饮食，去枕平卧位。术后第2天根据患者情况按医生要求停止监测及吸氧。
3.2 神经系统的观察
仔细观察四肢的感觉、运动、麻醉平面的变化以及反射功能的恢复情况，同术前作比较并详细记录。
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3.3 伤口引流的观察
严密观察引流是否通畅，以及引流的颜色、性状和量，如术后1 h内引流血量超过200 ml，且血压不能维持在正常水平，应及时请示医生进行处理，并酌情减小负压引流的负压；如引流的颜色为淡黄色，引流量增多且主诉头痛恶心等疑为脑脊液漏者，采取头低脚高位，并夹闭引流管，伤口加压并静脉给予生理盐水以缓解头痛症状[2]。
3.4 术后疼痛的处理
手术后由于伤口及麻醉的恢复以及引流管的留置和腰围的佩带，病人会感到不同程度的疼痛。首先我们要让病人及家属知道疼痛是必然的，不要有心理压力；然后配合医生应用镇痛泵或止痛药，并保持病室环境的安静。
3.5 神经根的水肿和粘连
术后常规给予20%甘露醇250 ml加地塞米松5 mg静脉输注，2次/d以减轻神经根水肿及脊髓的再灌注损伤。应用甘露醇期间应监测血压并定期复查电解质，以防止术后入量不足及电解质失衡[2]。
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4 并发症的预防和护理
4.1褥疮
有肢体瘫痪的患者局部组织长期受压易并发褥疮，应用腰围或支具的患者也可能出现局部受压现象。①常规术后6 h开始水平位翻身，并按摩腰骶部等易发部位；②并保持床单平整，翻身时腰部垫一中单，滚动式翻身，这样可减少身体的摩擦，防止剪切力[3]；③对于瘫痪的肢体尽量保持功能位，平卧位时，膝关节下垫圆枕呈屈曲30°位，每2 h翻身一次。
4.2肺部并发症
①常规每2 h翻身一次，并协助拍背咳痰，即嘱病人深吸气后用力咳嗽，将痰咳至咽部后再用力咳出；②帮助病人进行口腔护理，以减少口腔黏膜干燥；③每日嘱病人进行深呼吸训练，2次/d，30~40个/次，这样可增大膈肌力量，增加肺泡通气量，减少气道阻力；④痰不易咳出时，应用雾化吸入，使痰液稀释，易于咳出。
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4.3 泌尿系感染和结石
留置尿管期间每日用0.5%碘伏溶液擦洗尿道口，及时更换尿袋；嘱病人多引水，每日饮水量保持在2 500 ml时，可机械冲洗作用；定期进行尿常规监测，长期留置尿管病人每周更换尿管一次，并严格执行无菌原则；经常变换体位，饮食清淡，防止结石的发生[3]。
4.4 腹胀及便秘
由于卧床后排便姿势改变，加之神经损伤患者术后肠蠕动减弱，排便力量减低，患者容易出现便秘。①鼓励病人平卧时松开腰围，并顺时针按摩腹部，按摩方向从右下腹-右上腹-左上腹-左下腹，2次/d，每次20 min；②发生便秘时，可口服缓泻剂，使用肛塞剂；③饮食调整：嘱病人多饮水，吃正常进食后可进食粗纤维的食物，如：蔬菜、水果、或香蕉、蜂蜜等食物，以增加肠蠕动。本组病例中有15例在卧床期间应用了缓泻剂。
4.5 下肢深静脉血栓
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由于长时间卧床及手术中腹部血管受压，神经损伤后血流缓慢以及血液黏稠度增加引起[2]。①鼓励病人麻醉清醒后尽早进行双下肢的背伸运动；②有条件者术后6 h可给予足底静脉泵的治疗，以促进血液循环；③必要时术后应用低分子肝素治疗。本组病例未发生下肢血栓。
5 术后功能训练及康复
5.1 术后0~7 d功能训练及康复
5.1.1教会病人进行双下肢的伸肌和屈肌的锻炼：①伸肌锻炼：病人仰卧位，伸直膝关节，用力行足背屈动作，坚持5~10 s后再放松，两腿交替为一组。开始时每次做10~20组，每日2~3次，逐渐增加锻炼次数。②屈肌训练，仰卧位，膝关节伸直，行足跖屈训练，每日2~3次，开始时每次做10~20次，逐渐增加锻炼次数。
5.1.2 教会病人进行肘关节及腕关节的训练：病人曲伸肘关节，旋转腕关节，防止关节僵硬。
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5.1.3 深呼吸训练：每日2次，每次30~40个。
5.1.4 扩胸运动：每日2次，每次10~20个。
5.2 术后7~20 d督促病人继续之前的训练，在此基础上指导病人进行综合下肢肌肉的训练：仰卧位，行伸屈髋、膝关节活动，两腿交替反复进行，锻炼时注意足跟不要离开床面。每日2~3次， 开始时每次10~20次，以后逐渐递增。
5.3 术后21 d及出院后
5.3.1督促病人继续之前的训练。
5.3.2.指导病人进行腰背肌及腹肌的训练。①教会病人“五点支撑”法：仰卧位，头、双肘和双足跟为支点，使病人的腰背部尽量悬空；②“小燕飞”：俯卧位，腹部支撑，双上肢、双下肢及头部尽量后伸[4]。
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5.3.3指导病人进行腹肌训练：病人取仰卧位，屈膝，将双手放于头后交叉，腹部用力，使腰部贴床，并保持此动作5~10 s左右。告诉病人以上训练每日进行2~3次，每次持续5~10 s，然后放松休息5~10 s，再重复上述动作，如此反复5~10个为一组，循序渐进，逐渐增加训练数量和次数，以腰部肌肉无明显酸痛为适度。
5.3.4对于截瘫病人，每日给病人进行瘫痪肢体的被动活动2次，每次30 min，活动时尽量达到全关节的最大范围，应用电刺激，足底静脉泵等辅助治疗对瘫痪肢体的肌肉进行被动收缩或脚下垫木墩，防止肌肉萎缩，关节僵直及足下垂的发生[5]，同时还要教会病人家属进行被动活动的方法和时间，讲明康复对于脊柱骨折术后功能恢复的重要性。
6 小结
脊柱骨折病人常伴有不同程度的脊髓损伤，使患者丧失了部分生活自理能力，同时还会继发其他系统的并发症，及时的治疗和护理及术后康复是阻止脊髓继发损伤、防止并发症并恢复肢体功能的重要方面，因此，如何预防并发症的发生，帮助病人树立战胜疾病的信心，将可能发生的病残率降到最低限度，是护理工作的一项重要的工作内容。我们应用整体护理的工作程序，系统的对病人实施心理护理并对可能发生的呼吸系统、泌尿系统、皮肤软组织及血管栓塞性疾病等并发症采取了有针对性、可行性的护理，成功地预防了并发症的发生，取得了满意的临床效果，此外，早期的功能训练可以预防肌肉萎缩，为以后的康复创造了条件；良好的护理对预防并发症的发生以及保护病人不受进一步的继发损害，使病人早日重返工作岗位或自理生活，降低医疗费用，起着极其重要的作用。
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[参考文献]
[1]周东升，王伯珉，任卫国.AF系统治疗胸腰段脊椎骨折[J].中国骨伤杂志，2000,3(13):163.
[2]唐天驷.胸腰段脊柱脊髓损伤的外科治疗进展[J].中华外科杂志,1995, 11(6): 327.
[3]王金凤,赵玉贵.骨科护理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,1995.464.
[4]马玉敏,黄杰,赖承秀.脊柱骨折病人的护理[J].现代护理杂志,2004,8(6)：38.
[5]燕铁斌，窦祖林.实用瘫痪康复[M].北京：人民卫生出版社,1999.387-390.
(收稿日期：2007-03-20), 百拇医药(仲晓惠 秦 放)