经阴道彩色多普勒超声在子宫内膜癌诊断中的价值
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[摘要]目的：探讨经阴道彩色多普勒超声对子宫内膜癌的诊断价值。方法：收集绝经后阴道流血病例69例，查体正常者24例，均为绝经后妇女。行经阴道超声检查，测量子宫内膜厚度，所有研究对象均经刮宫或手术后病理证实。结果：93例中28例萎缩期子宫内膜，13例子宫内膜增生，52例子宫内膜癌，其内膜厚度平均值分别为(2.90±1.60) mm，(14.1±5.70) mm，(16.3±6.10) mm。彩超测量内膜厚度<5 mm。定期观察内膜癌和良性病变的血流显示率、动脉阻力指数(RI)值和搏动指数(PI)值。两者均有显著性差异(P<0.05)。结论：经阴道彩色多普勒超声对子宫内膜癌的诊断有重要价值。
[关键词]子宫内膜癌；经阴道超声；厚度
[中图分类号]R445[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2007)06(b)-143-02
近年来，子宫内膜癌的发病率呈逐年上升趋势，约75%～80%患者为绝经后妇女，症状多表现为绝经后阴道流血或排液。其早期诊断主要依靠诊断性刮宫，但刮宫的检查结果只有10%是恶性[1]，而且诊刮对年龄较大的妇女有一定的并发症及危险性，故不适于大范围筛查。经阴道超声是筛选检查的主要手段之一。很多研究证明绝经后子宫内膜厚度≥5.0 mm是筛查子宫内膜癌的有用指标。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集我院2000年4月～2006年9月绝经后阴道流血病例69例,查体正常者24例，均为绝经后妇女，绝经年限为2～21年，平均为9.4年。年龄47～81岁，平均63.2岁。其中24例为来我院门诊查体的正常妇女，作为对照组，其余69例，临床症状表现为绝经后阴道流血或排液。行经阴道彩超检查后，均行刮宫或宫腔镜后病理证实。
1.2 仪器与方法
超声仪器采用美国GE-LOGIQ500型彩色多普勒超声仪，操头频率为5～9 MHz，患者排尿后取膀胱截石位，经阴道探头插入至穹窿后，对子宫行纵向和横向扫查，重点观察内膜厚度，不包括周边的低回声晕。观察低回声晕的完整性以确定是否有肌层浸润，并以彩色普勒能量图(CDE)评价内膜周边或中心的血流分布及阻力指数(RI)、搏动指数(PI)。
1.3 统计与方法
测得值以x±s表示，统计分析用t检验，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
93例经刮宫或手术后病理证实，绝经后萎缩期子宫内膜28例，子宫内膜单纯及复杂增生13例，子宫内膜癌52例，52例癌症患者均在本院手术，其中41例为子宫内膜腺癌，3例为子宫内膜腺棘癌，6例为腺鳞癌，2例为透明细胞癌。52例中有13例发生盆腔淋巴结转移，按Figo 1988年子宫中内膜癌手术分期标准，Ⅰ期者29例，Ⅱ期者12例，Ⅲ期者11例。
28例萎缩期子宫内膜中，有4例表现为绝经后少量不规则阴道流血，其余无明显症状，其子宫内膜厚度的平均值为(2.9±1.60) mm，13例增生内膜患者子宫内膜的平均厚度为(14.1～5.70) mm，52例子宫内膜癌患者子宫内膜的平均厚度为(16.3±6.10) mm。内膜增生者回声尚均匀，部分伴有无回声区，与子宫肌壁分界清楚，血流呈星点状。内膜癌的回声为弥漫性不均匀或局灶性增厚，回声较杂乱，与肌壁无明显分界，并常伴有宫腔积液，厚度>10 mm。血流呈网状、星点状或短线状。对于彩色多普勒血流成像(CDFI)，与CDE相比，两者血流表现不同，从表1可以看出，CDE对血流的敏感性更强。
3 讨论
绝经后的妇女随着卵巢功能的衰退，女性激素减少，子宫内膜不再呈周期性变化，而是发生萎缩变薄，容积也相应地变小。本资料显示绝经后正常妇女内膜厚度为(2.90±1.60) mm，与Bedner R报道的绝经后正常妇女内膜厚度3.38 mm相近。当子宫内膜发生病变时，内膜异常增厚并可能有形态或回声的改变，而内膜增厚往往是最早出现的声像学改变，成为筛查子宫内膜病变的重要指标。
CDFI和CDE可作为绝经后子宫出血的筛选手段。传统的诊刮手段除具有一定并发症及危险性外，盲目诊刮假阴性率仍有2%～6%[2]。经阴道超声所使用的超声波频率高，距子宫更近，盆腔脏器处于近场范围内，能清晰显示子宫内膜、肌层和浆膜层以及邻近周围器官各部位的结构变化。有报道超声测得内膜厚度与绝经后妇女内膜异常有相关性[3，4]。本研究结果显示内膜厚度<5 mm时，良性病变率高。当阴道超声测量绝经后出血妇女子宫内膜厚度<5 mm时，内膜癌的危险性很低，可不做诊刮，但应定期随访[3~5]。对于内膜厚度5~10 mm者，应注意观察，定期复查，因其中有部分可能为癌症病变、不典型增生，必要时行刮宫病检。本组中100%内膜癌厚度>10 mm，其中部分>20 mm(占79%)。
本研究结果表明，绝经后子宫出血疾病的血流分布及RI值特征为，内膜癌较内膜良性病变的血流显示率高，这与病灶内新生血管形成有关。新生血管形成被认为是肿瘤生长的重要表现，肿瘤组织的新生血管具有不同于正常血管的特征。大量动静脉吻合的出现及血管壁缺乏组织成分，导致血流阻力的降低，因而血流阻力降低是肿瘤发生早期阶段的指标。经阴道超声探头靠近子宫，能探测到新生组织中这些小而阻力低的血流。本组中内膜癌CDFI的血流显示率为90%，CDE的血流显示率为100%，呈网状、短线状或星点状，且肿块各部分均可显示；良性病变组内膜CDFI的血流显示率为14.6%，CDE为26.8%，在肿块周边呈星点状，明显低于恶性组。本组结果显示，内膜癌与内膜良性病变的RI值及PI值比较，差异有显著性意义。以RI值<0.45，PI值<1.0作为区别良恶性内膜病变的界限时，其敏感性和特异性均在86%以上，准确率为83%。由此可见，内膜血流的RI值、PI值在内膜病变的定性诊断中有较高的价值。
CDE是以红细胞运动能量显示为基础的血流成像技术，其血流检测的敏感性是CDFI的3～5倍[6]，但存在着受呼吸影响大的缺点。而深居盆腔的子宫受呼吸运动的影响小。本结果显示，CDE在子宫内膜癌的内部及周边所显示的血流信号更加丰富、稳定、连续性好，CDE比CDFI检测绝经后出血疾病更为敏感，为一种新的更有价值的方法。但无论是CDE或CDFI均不能代替诊刮，两种方法可互补，但不能互相代替，因为高龄妇女早期内膜癌在超声上不易发现。
[参考文献]
[1]Lidor A, Ismajoovich B, Confino E, et al. Histopathologic finding in 226 women with postmenopausal bleeding[J].Acta Obstet Gynecol Scand,1986,65(1):41-43.
[2]Koonings P, Moyer D, Grimes D. A randomized clinical trical comparingpipelle and Tis-u-Trap for endometrial biopsy[J] ......
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