子宫切除术同时切除输卵管必要性的临床探讨
[摘要]目的：探讨子宫切除术中同时切除输卵管，预防输卵管癌和输卵管脱垂的发生，以及降低残留卵巢综合征的发生率。方法：在腹式子宫切除时，断扎圆韧带后，提起输卵管，使输卵管系膜展平，自伞端输卵管系膜向子宫角部用细针线靠近输卵管侧分次缝扎系膜间的垂直血管数支，然后贴近输卵管下缘剪断输卵管系膜至间质部下方(即先缝扎后切除)，断扎卵巢固有韧带，再按常规切除子宫。保留的卵巢可与盆腔侧壁腹膜缝2～3针予以固定，松紧适宜、平整、勿使卵巢血管扭曲打折。结果：于术后3个月、半年、1年门诊随访，通过切除组与对照组在下腹疼痛、B超盆腔检查、妇科检查、围绝经期症状等方面进行分析，前3项差异有显著性。结论：切除的输卵管病理结果100%是慢性炎症，而原发性输卵管癌70%可能是由其炎症和积水导致。因此，切除子宫同时切除输卵管是必要的，提高手术技巧能有效防止残留卵巢综合征的发生，不影响卵巢功能。
[关键词]子宫切除术；输卵管切除；输卵管癌；残留卵巢综合征
[中图分类号]R713 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2007)10(a)-034-02
, http://www.100md.com
卵巢是重要的女性内分泌器官，绝经后卵巢仍有一定的分泌功能，因此肉眼可见的正常卵巢应予以保留。如果输卵管有炎症或输卵管积水，应该切除输卵管而单独保留卵巢[1]。子宫切除术中同时切除输卵管可预防输卵管癌和输卵管脱垂的发生以及降低残留卵巢综合征的发生率。
1 资料与方法
1.1临床资料
选择同期子宫切除手术234例，随机分成切除组(输卵管切除114例)与对照组(输卵管保留120例)。年龄最小29岁，最大74岁，75%患者在41～50岁年龄段。术前无手术禁忌证，施术适应证为单纯子宫平滑肌瘤102例，子宫平滑肌瘤合并子宫肌腺症45例，功能性子宫出血18例，子宫肌腺症54例，巨大子宫肌瘤5例，阔韧带肌瘤10例。合并盆腔结核1例，合并心血管病6例，合并糖尿病8例。其中输卵管结扎术后89例。二组患者一般情况无明显差异，具有可比性。
, 百拇医药 1.2手术方法
在腹式全子宫或次全子宫切除术中，断扎圆韧带后，提起输卵管，使输卵管系膜展平，看清输卵管系膜间血管弓，自伞端输卵管系膜向子宫角部用细针线靠近输卵管侧分次缝扎系膜间的垂直血管数支，然后贴近输卵管下缘剪断输卵管系膜至间质部下方，断扎卵巢固有韧带。以下步骤按刘新民[1]经腹膜子宫切除术施术。关腹前将保留的卵巢与盆腔侧壁腹膜缝2～3针予以固定，松紧适宜，平整勿使卵巢血管扭曲打折。
1.3观察指标
对234例手术患者随机分组，术后3个月、半年、1年门诊随访，详细询问有无腹痛、围绝经期症状，行盆腔B超、妇科检查。
1.4统计学处理
数据整理后应用统计软件SPSS12.0处理，计数资料进行χ2 检验，α水平为0.05，双侧检验。
, 百拇医药
2 结果
切除组与对照组术后3个月、半年、1年腹痛发生率：切除组10.5%(12)、12.3%(14)、9.6%(11)，对照组25.8%(31)、21.7%(26)、20%(24)，两组比较有显著性差异(P0.05)。
3 讨论
输卵管主要由子宫动脉的输卵管支和峡支供血，漏斗部由卵巢动脉支分布，二者间相互吻合，并发出20～30支小支分布于管壁，并吻合成网。输卵管静脉一部分汇入子宫阴道静脉丛，另一部分则向上汇入卵巢静脉丛。输卵管系膜内有卵巢输卵管血管吻合支，肉眼可见系膜内垂直走向的血管弓。本文切除的输卵管病理报告100%为炎性改变，而输卵管积水常常与输卵管炎症并存，占70%，炎症和积水可能是输卵管癌变的诱因[2]。输卵管癌发病年龄一般52～57岁，2/3为绝经后[3]。本组手术患者75%在41～50岁年龄段，在输卵管高发年龄前已切除了病灶，不可能再发生输卵管癌。
, 百拇医药
有学者提出，大部分残留卵巢综合征(ROS)是因为切除子宫后卵巢位置下垂至盆底，导致血运不畅，淋巴引流受阻，加之卵巢周围存在的炎症致使卵巢炎性粘连。笔者复习文献发现，韩德会在残留卵巢综合征10例分析中4例再次手术，其中2例病理检查示输卵管慢性炎症[4]。本文的临床观察对照组术后包块检出率与桑震宇等对残留卵巢综合征102例分析结果较一致，他们对13例治疗无效或症状加重者行患侧附件切除术，术中见卵巢与输卵管形成囊性包块，术后病理诊断为输卵管卵巢囊肿，镜下有炎性细胞浸润。提出妇科良性疾病行子宫切除时，应切除炎性输卵管组织[5]。本文切除的输卵管100%为炎性改变，提示输卵管炎发生率是极高的，如继续保留，输卵管炎性渗出不断扩散，使卵巢周围炎性粘连，排卵时的卵泡液被包裹在粘连组织内，不能被吸收，外溢，刺激周围组织产生非特异性炎症或继发感染，产生液体，形成膨胀性肿块。本文中发现对照组包块检出明显高于切除组证实了这一观点，因此，笔者认为，残留的炎症输卵管是残留卵巢综合征发生的重要因素。
卵巢的正常血供保证了卵巢的正常分泌功能。输卵管切除术对卵巢功能的影响一直存在争议。两者的血液供应在解剖上相邻近，在此区域内一个操作不仔细的手术毫无疑问可以影响到卵巢血供，从而可以影响卵巢功能。手术者的防范意识、操作方式、手术技巧对输卵管切除术是否影响卵巢功能起到决定性作用。切除输卵管的原则：看清输卵管系膜内垂直走向的数条血管，依次先扎后断，尽量靠近输卵管壁，避免伤及卵巢血管。保留的卵巢与盆腔侧壁腹膜缝2～3针予以固定，平整勿使卵巢血管扭曲打折，使卵巢血供损伤降到最低限度，保证良好的卵巢血液供应[1]。有研究显示，在体外受精-胚胎移植的治疗中，输卵管切除术未降低卵巢对超促排卵的反应[6]，因此两组患者在术后卵巢功能表现上无差异。
, 百拇医药
子宫切除术后有可能发生输卵管脱垂，Ramin 等的研究发现，65%输卵管脱垂发生于腹式子宫切除术后。子宫切除术后至输卵管脱垂诊断的时间一般为12个月[7]。全子宫切除术中将输卵管或附件同时切除，是预防该并发症发生的最好选择。治疗原则是通过二次手术切除脱垂的输卵管[8]。本文对照组无输卵管脱垂的发生。
综上所述，在输卵管癌高发的年龄段前切除了输卵管，彻底根除了输卵管癌的发生，并降低附件炎症所致的术后并发症及输卵管脱垂。手术者的防范意识、手术技巧是非常之关键，精细操作保证卵巢正常血供，减少盆腔粘连，降低围绝经期症状及残留卵巢综合征的发生。因此在子宫切除术同时切除输卵管是必要的。因为我们临床随访观察手术患者仅一年，卵巢内分泌功能有无远期的异常改变还有待从延长随访时间和卵巢功能方面进行观察总结。
[参考文献]
[1]刘新民.妇产科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003.163，165~167，173.
, 百拇医药
[2]陈卓越，史赛敏.子宫切除术后输卵管积水经腹超声检查误诊分析[J].临床超声医学杂志，2000，2(3)：176.
[3]曹泽毅，郎景和.中华妇产科学下册[M].北京：人民卫生出版社，1999.1874.
[4]韩德会.残留卵巢综合征10例分析[J].蚌埠医学院学报，2005，5：455.
[5]桑震宇，谢培珍，陈贤伟.残留卵巢综合征102例分析[J].上海医学，2003，26(7)∶ 478-480.
[6]李颖，王树玉.输卵管积水及切除对体外受精-胚胎移植的影响[J].中国优生与遗传杂志，2007，15(1)：97-98.
[7]Ramin SM,Ramin KD,Hemsell DL.Fallopian tube prolapse afterhysterectomy[J].South Med J,1999,92(10)：963-966.
[8]樊庆伯.子宫切除术后输卵管脱垂的诊断与处理[J].实用妇产科杂志，2006，22(7)：403-405.
(收稿日期：2007-08-26), http://www.100md.com(张香珍 刘碧娟)
[关键词]子宫切除术；输卵管切除；输卵管癌；残留卵巢综合征
[中图分类号]R713 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2007)10(a)-034-02
, http://www.100md.com
卵巢是重要的女性内分泌器官，绝经后卵巢仍有一定的分泌功能，因此肉眼可见的正常卵巢应予以保留。如果输卵管有炎症或输卵管积水，应该切除输卵管而单独保留卵巢[1]。子宫切除术中同时切除输卵管可预防输卵管癌和输卵管脱垂的发生以及降低残留卵巢综合征的发生率。
1 资料与方法
1.1临床资料
选择同期子宫切除手术234例，随机分成切除组(输卵管切除114例)与对照组(输卵管保留120例)。年龄最小29岁，最大74岁，75%患者在41～50岁年龄段。术前无手术禁忌证，施术适应证为单纯子宫平滑肌瘤102例，子宫平滑肌瘤合并子宫肌腺症45例，功能性子宫出血18例，子宫肌腺症54例，巨大子宫肌瘤5例，阔韧带肌瘤10例。合并盆腔结核1例，合并心血管病6例，合并糖尿病8例。其中输卵管结扎术后89例。二组患者一般情况无明显差异，具有可比性。
, 百拇医药 1.2手术方法
在腹式全子宫或次全子宫切除术中，断扎圆韧带后，提起输卵管，使输卵管系膜展平，看清输卵管系膜间血管弓，自伞端输卵管系膜向子宫角部用细针线靠近输卵管侧分次缝扎系膜间的垂直血管数支，然后贴近输卵管下缘剪断输卵管系膜至间质部下方，断扎卵巢固有韧带。以下步骤按刘新民[1]经腹膜子宫切除术施术。关腹前将保留的卵巢与盆腔侧壁腹膜缝2～3针予以固定，松紧适宜，平整勿使卵巢血管扭曲打折。
1.3观察指标
对234例手术患者随机分组，术后3个月、半年、1年门诊随访，详细询问有无腹痛、围绝经期症状，行盆腔B超、妇科检查。
1.4统计学处理
数据整理后应用统计软件SPSS12.0处理，计数资料进行χ2 检验，α水平为0.05，双侧检验。
, 百拇医药
2 结果
切除组与对照组术后3个月、半年、1年腹痛发生率：切除组10.5%(12)、12.3%(14)、9.6%(11)，对照组25.8%(31)、21.7%(26)、20%(24)，两组比较有显著性差异(P0.05)。
3 讨论
输卵管主要由子宫动脉的输卵管支和峡支供血，漏斗部由卵巢动脉支分布，二者间相互吻合，并发出20～30支小支分布于管壁，并吻合成网。输卵管静脉一部分汇入子宫阴道静脉丛，另一部分则向上汇入卵巢静脉丛。输卵管系膜内有卵巢输卵管血管吻合支，肉眼可见系膜内垂直走向的血管弓。本文切除的输卵管病理报告100%为炎性改变，而输卵管积水常常与输卵管炎症并存，占70%，炎症和积水可能是输卵管癌变的诱因[2]。输卵管癌发病年龄一般52～57岁，2/3为绝经后[3]。本组手术患者75%在41～50岁年龄段，在输卵管高发年龄前已切除了病灶，不可能再发生输卵管癌。
, 百拇医药
有学者提出，大部分残留卵巢综合征(ROS)是因为切除子宫后卵巢位置下垂至盆底，导致血运不畅，淋巴引流受阻，加之卵巢周围存在的炎症致使卵巢炎性粘连。笔者复习文献发现，韩德会在残留卵巢综合征10例分析中4例再次手术，其中2例病理检查示输卵管慢性炎症[4]。本文的临床观察对照组术后包块检出率与桑震宇等对残留卵巢综合征102例分析结果较一致，他们对13例治疗无效或症状加重者行患侧附件切除术，术中见卵巢与输卵管形成囊性包块，术后病理诊断为输卵管卵巢囊肿，镜下有炎性细胞浸润。提出妇科良性疾病行子宫切除时，应切除炎性输卵管组织[5]。本文切除的输卵管100%为炎性改变，提示输卵管炎发生率是极高的，如继续保留，输卵管炎性渗出不断扩散，使卵巢周围炎性粘连，排卵时的卵泡液被包裹在粘连组织内，不能被吸收，外溢，刺激周围组织产生非特异性炎症或继发感染，产生液体，形成膨胀性肿块。本文中发现对照组包块检出明显高于切除组证实了这一观点，因此，笔者认为，残留的炎症输卵管是残留卵巢综合征发生的重要因素。
卵巢的正常血供保证了卵巢的正常分泌功能。输卵管切除术对卵巢功能的影响一直存在争议。两者的血液供应在解剖上相邻近，在此区域内一个操作不仔细的手术毫无疑问可以影响到卵巢血供，从而可以影响卵巢功能。手术者的防范意识、操作方式、手术技巧对输卵管切除术是否影响卵巢功能起到决定性作用。切除输卵管的原则：看清输卵管系膜内垂直走向的数条血管，依次先扎后断，尽量靠近输卵管壁，避免伤及卵巢血管。保留的卵巢与盆腔侧壁腹膜缝2～3针予以固定，平整勿使卵巢血管扭曲打折，使卵巢血供损伤降到最低限度，保证良好的卵巢血液供应[1]。有研究显示，在体外受精-胚胎移植的治疗中，输卵管切除术未降低卵巢对超促排卵的反应[6]，因此两组患者在术后卵巢功能表现上无差异。
, 百拇医药
子宫切除术后有可能发生输卵管脱垂，Ramin 等的研究发现，65%输卵管脱垂发生于腹式子宫切除术后。子宫切除术后至输卵管脱垂诊断的时间一般为12个月[7]。全子宫切除术中将输卵管或附件同时切除，是预防该并发症发生的最好选择。治疗原则是通过二次手术切除脱垂的输卵管[8]。本文对照组无输卵管脱垂的发生。
综上所述，在输卵管癌高发的年龄段前切除了输卵管，彻底根除了输卵管癌的发生，并降低附件炎症所致的术后并发症及输卵管脱垂。手术者的防范意识、手术技巧是非常之关键，精细操作保证卵巢正常血供，减少盆腔粘连，降低围绝经期症状及残留卵巢综合征的发生。因此在子宫切除术同时切除输卵管是必要的。因为我们临床随访观察手术患者仅一年，卵巢内分泌功能有无远期的异常改变还有待从延长随访时间和卵巢功能方面进行观察总结。
[参考文献]
[1]刘新民.妇产科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003.163，165~167，173.
, 百拇医药
[2]陈卓越，史赛敏.子宫切除术后输卵管积水经腹超声检查误诊分析[J].临床超声医学杂志，2000，2(3)：176.
[3]曹泽毅，郎景和.中华妇产科学下册[M].北京：人民卫生出版社，1999.1874.
[4]韩德会.残留卵巢综合征10例分析[J].蚌埠医学院学报，2005，5：455.
[5]桑震宇，谢培珍，陈贤伟.残留卵巢综合征102例分析[J].上海医学，2003，26(7)∶ 478-480.
[6]李颖，王树玉.输卵管积水及切除对体外受精-胚胎移植的影响[J].中国优生与遗传杂志，2007，15(1)：97-98.
[7]Ramin SM,Ramin KD,Hemsell DL.Fallopian tube prolapse afterhysterectomy[J].South Med J,1999,92(10)：963-966.
[8]樊庆伯.子宫切除术后输卵管脱垂的诊断与处理[J].实用妇产科杂志，2006，22(7)：403-405.
(收稿日期：2007-08-26), http://www.100md.com(张香珍 刘碧娟)