胸壁结核103例诊断与外科治疗分析
[摘要] 目的：总结分析胸壁结核的临床诊断及外科治疗经验。方法：对过去12年临床治疗的103例胸壁结核病例进行回顾性分析。结果：本组病人均经手术治疗，一次手术治愈98例(95.1%)，其中切口延期愈合8例(7.8%)，复发5例(4.9%)，二次手术均治愈。结论：胸壁结核手术效果良好,治愈率高。术前、术后规则抗结核治疗、彻底清除病灶、消灭残腔及术后加压包扎是外科治疗胸壁结核成功的关键。
[关键词] 胸壁结核；诊断；外科治疗
[中图分类号]R655[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)10(c)-153-02
Analysis of diagnosis and surgical treatment of 150 cases with chest-wall tuberculosis
ZHOU Ben-hao, ZHANG Da-fa, ZHAO Yi-xin，TANG Jin，WANG Bin
, 百拇医药
(Department of Thoracic Surgery,Nanjing Chest Hospital,Nanjing 210029,China)
[Abstract] Objective:To summarize and analyze the clinical diagnosis and surgical treatment of chest-wall tuberculosis.Methods:The clinical material of 103 cases with chest-wall tuberculosis in past 12 years were retrospectively analyzed.Results:All the patients were treated with surgery,98 cases (95.1%)were cured after operation,8 cases(7.8%) suffered from incision delayed healing, 5 cases(4.9%) relapsed and cured after second operation. Couclusion:The surgical treatment on chest-wall tuberculosis is effective and has a high cure rate. The important measures are anti-tuberculosis treatment before and after operation regularly, removing focus completely，getting rid of cripple chamber, and postoperative compression bandae.
, 百拇医药
[Key words] Tuberculosis chest-wall；Diagnosis；Surgical treatment
胸壁结核是一种常见的胸部疾病，是指壁层胸膜外的软组织或肋骨、胸骨因结核分枝杆菌感染而使组织受到破坏，胸壁形成脓肿或包块，大多需要外科手术治疗。本文对1995年1月～2007年8月我科收治的胸壁结核103例患者进行了回顾性分析，现报道如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
本组103例, 其中男性68 例, 女性35 例。年龄11～76岁, 其中<20岁15例,21～40岁52例,41～60岁30例,>60岁6例。部位：前胸壁61例, 后胸壁38例,双侧或多发4例。临床表现: 有结核中毒症状者32例,局部疼痛26例, 胸壁软性脓肿84例, 实质性包块23例, 胸壁有窦道19例；X线胸片示肋骨有破坏33例, 胸骨破坏3例, 脊柱横突破坏2例。肺结核36例, 局限性脓胸24例, 脊柱结核2例。
, 百拇医药
1.2 外科治疗
1.2.1 术前治疗本组病例术前全部正规抗结核治疗2周以上，合并其他细菌感染者予抗生素抗感染治疗。一般情况较差者给予营养支持治疗。脓肿张力较大或表皮发红有混合感染者，予切开引流。
1.2.2 手术方法采用全身麻醉。切口多选择脓肿的上方，沿肋骨走行，弧形切口，皮肤瘘口梭行切除。切开皮肤、肌层，暴露病灶后，用纱布将病灶周围保护好，切开病灶彻底清除结核肉芽组织及干酪样坏死物、脓液。检查肋骨，凡肋骨破坏、 骨膜粗糙、肋骨深面有窦道或“哑铃型”脓肿者, 均应切除肋骨, 切除范围超过病变两端1 cm ,有碍于消灭残腔的健康肋骨，原则上应该切除。仔细查找窦道至盲端, 彻底清除窦道内结核肉芽及远端的“哑铃型”脓肿。 脓腔深大时, 游离附近肌瓣，填充物平铺在残腔内，用可吸收线缝合固定。伤口彻底用电凝止血，0.25%碘伏溶液冲洗、浸泡。据创面脓腔的大小放置不同的引流物，创面较小的不予放置。如胸膜破损时，置胸腔闭式引流。术后加压包扎，绷带绕胸部5～7周，绷带与胸壁间能容一指为宜。
, 百拇医药
1.2.3 术后治疗切口定时换药。术后1～2 d拔去引流物。及时调整绷带压力，适度加压2～3周。术后应用抗生素抗感染，正规抗结核治疗6～9个月，合并其他部位结核者可延长至1年。
2 结果
术后切口感染8例,其中3例发生在术前合并窦道者；7例经短期换药治愈,1例合并糖尿病，半年后痊愈。5例复发，均经手术、药物治疗痊愈。其余均一次手术痊愈，效果满意。
3 讨论
胸壁结核属继发性结核感染，原发灶大多为肺或胸膜结核。多见于20～40岁中青年人[1]。胸内结核经淋巴系统、血行播散或直接累及胸壁淋巴结及胸壁各层组织包括肋骨、胸骨和胸壁软组织。脓肿多呈“哑铃型”，肋床下脓肿与皮下脓肿通过肋间相通，并向胸壁其他部位流注，可形成“转移性脓肿”，给治疗带来复杂性。
, http://www.100md.com 3.1 诊断
胸壁结核典型临床表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道，全身症状多不明显，少数有结核中毒症状，侵犯肋骨、胸骨时可有局部疼痛，合并感染时可有“红、肿、热、痛”局部表现。B超检查可探及局部有液性暗区。超声引导下穿刺抽吸，细菌学和细胞学检查对早期、不典型的胸壁结核，具有诊断正确率高、诊断迅速等优点[2]。CT平扫时发现有或无骨质破坏的中央较低密度或低密度的胸壁肿块时，高度提示本病的可能，此时，增强CT扫描肿块如呈边缘强化时对本病的定性诊断有决定性作用[3]。故该病诊断不难，结合典型症状、体征、影像学检查以及细菌学、细胞学检查多能确诊。
3.2 手术治疗
手术建议采用全麻，以利于仔细清除病灶，止痛确切，还可以防止术中胸膜破裂造成开放性气胸所带来的危害。手术原则为：彻底清除病灶，消灭残腔，去除肋骨搭桥，严格止血，防止术后创腔积液。切口设计应以能充分显露术野，便于清除病灶为原则，多以沿肋骨走行，行弧形切口，胸壁窦道行梭型切口切除瘢痕。由于病灶呈“哑铃型”特点，术中不仅要清除肋间肌外脓腔，还要探察、清除肋间肌内脓腔。彻底清除脓腔坏死干酪组织、结核性肉芽组织、受侵肋骨、肋骨骨膜、肋间肌。切除肋骨的范围、长短取决于肋骨本身破坏范围、病灶大小，且便于显露脓腔、消灭残腔。切除肋软骨注意尽量保留骨膜。对于窦道，不可单纯清除窦道内的坏死组织，这样容易导致复发，应仔细探察每条窦道，并切开至盲端，刮除肉芽及坏死干酪组织。对于残腔，应选用血运好、肌束长，也可取邻近肌瓣，充分填塞，底部用可吸收线缝合固定，以达到充分消灭残腔的目的。创面必须严格电凝止血，避免丝线结扎，以减少创腔内异物。对于引流物放置，只要病灶清除彻底，残腔处理满意，止血严格，可不放置引流物，因为放置后，术后管理不当有可能导致感染或窦道形成。
, http://www.100md.com
3.3 术前、术后治疗
术前正规抗结核治疗2周以上，术后应用6～9个月，对防止术后复发有重要意义。本组中2例复发患者均术后擅自停用抗结核药物治疗。术后加压包扎的方式、压迫的强度和时间对消灭残腔、促进愈合、防止复发起到关键的作用[4]。注意压迫的力度适中，时间充分(2～3周)，才能使创面早日愈合，减少复发。对于合并糖尿病的患者，术前、术后应控制好血糖。术后换药次数要适度，如切口无感染表现，不宜频繁换药，以免造成软组织与残腔创面贴合不紧，导致残腔积液，不利于切口愈合。
3.4 复发原因总结
复发原因主要有：①手术时机选择不当，术前未接受规则、足疗程抗结核治疗。②病灶清除不彻底，对“哑铃型”病灶特点认识不足，残留脓腔；多发性脓肿术中遗漏；多发性窦道探察遗漏；架桥肋骨切除不充分，病变胸骨、脊柱病灶未清除；未完全消灭残腔。③术后加压包扎方式不当。④术后未接受规则抗结核治疗，结核菌产生耐药。⑤原发灶未彻底治疗。
, http://www.100md.com
总之，正确的诊断是治疗的前提，抗结核治疗是基础，彻底清除病灶，消灭残腔和术后加压包扎是手术成功的关键。
[参考文献]
[1]黄孝迈.手术学全集胸外科卷[M].北京:人民军医出版社,1995.91-92.
[2]唐明娟,周伯年，王海峰，等.外科治疗18例复发性胸壁结核[J].临床肺科杂志,2002,7(3)：62.
[3]刘甫庚，潘纪戌，唐代荣，等.胸部X线摄影术与CT诊断胸壁结核的对照研究[J].中华放射学杂志,2006,40(2):181-185.
[4]张金贵,闫凌,王延芳，等.加压包扎对胸壁结核术后愈合影响的探讨[J].中华现代外科学杂志, 2004,1(1)142-144.
(收稿日期：2007-08-23), http://www.100md.com(周本昊 张大发 赵一昕 唐 进 王 滨)
[关键词] 胸壁结核；诊断；外科治疗
[中图分类号]R655[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)10(c)-153-02
Analysis of diagnosis and surgical treatment of 150 cases with chest-wall tuberculosis
ZHOU Ben-hao, ZHANG Da-fa, ZHAO Yi-xin，TANG Jin，WANG Bin
, 百拇医药
(Department of Thoracic Surgery,Nanjing Chest Hospital,Nanjing 210029,China)
[Abstract] Objective:To summarize and analyze the clinical diagnosis and surgical treatment of chest-wall tuberculosis.Methods:The clinical material of 103 cases with chest-wall tuberculosis in past 12 years were retrospectively analyzed.Results:All the patients were treated with surgery,98 cases (95.1%)were cured after operation,8 cases(7.8%) suffered from incision delayed healing, 5 cases(4.9%) relapsed and cured after second operation. Couclusion:The surgical treatment on chest-wall tuberculosis is effective and has a high cure rate. The important measures are anti-tuberculosis treatment before and after operation regularly, removing focus completely，getting rid of cripple chamber, and postoperative compression bandae.
, 百拇医药
[Key words] Tuberculosis chest-wall；Diagnosis；Surgical treatment
胸壁结核是一种常见的胸部疾病，是指壁层胸膜外的软组织或肋骨、胸骨因结核分枝杆菌感染而使组织受到破坏，胸壁形成脓肿或包块，大多需要外科手术治疗。本文对1995年1月～2007年8月我科收治的胸壁结核103例患者进行了回顾性分析，现报道如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
本组103例, 其中男性68 例, 女性35 例。年龄11～76岁, 其中<20岁15例,21～40岁52例,41～60岁30例,>60岁6例。部位：前胸壁61例, 后胸壁38例,双侧或多发4例。临床表现: 有结核中毒症状者32例,局部疼痛26例, 胸壁软性脓肿84例, 实质性包块23例, 胸壁有窦道19例；X线胸片示肋骨有破坏33例, 胸骨破坏3例, 脊柱横突破坏2例。肺结核36例, 局限性脓胸24例, 脊柱结核2例。
, 百拇医药
1.2 外科治疗
1.2.1 术前治疗本组病例术前全部正规抗结核治疗2周以上，合并其他细菌感染者予抗生素抗感染治疗。一般情况较差者给予营养支持治疗。脓肿张力较大或表皮发红有混合感染者，予切开引流。
1.2.2 手术方法采用全身麻醉。切口多选择脓肿的上方，沿肋骨走行，弧形切口，皮肤瘘口梭行切除。切开皮肤、肌层，暴露病灶后，用纱布将病灶周围保护好，切开病灶彻底清除结核肉芽组织及干酪样坏死物、脓液。检查肋骨，凡肋骨破坏、 骨膜粗糙、肋骨深面有窦道或“哑铃型”脓肿者, 均应切除肋骨, 切除范围超过病变两端1 cm ,有碍于消灭残腔的健康肋骨，原则上应该切除。仔细查找窦道至盲端, 彻底清除窦道内结核肉芽及远端的“哑铃型”脓肿。 脓腔深大时, 游离附近肌瓣，填充物平铺在残腔内，用可吸收线缝合固定。伤口彻底用电凝止血，0.25%碘伏溶液冲洗、浸泡。据创面脓腔的大小放置不同的引流物，创面较小的不予放置。如胸膜破损时，置胸腔闭式引流。术后加压包扎，绷带绕胸部5～7周，绷带与胸壁间能容一指为宜。
, 百拇医药
1.2.3 术后治疗切口定时换药。术后1～2 d拔去引流物。及时调整绷带压力，适度加压2～3周。术后应用抗生素抗感染，正规抗结核治疗6～9个月，合并其他部位结核者可延长至1年。
2 结果
术后切口感染8例,其中3例发生在术前合并窦道者；7例经短期换药治愈,1例合并糖尿病，半年后痊愈。5例复发，均经手术、药物治疗痊愈。其余均一次手术痊愈，效果满意。
3 讨论
胸壁结核属继发性结核感染，原发灶大多为肺或胸膜结核。多见于20～40岁中青年人[1]。胸内结核经淋巴系统、血行播散或直接累及胸壁淋巴结及胸壁各层组织包括肋骨、胸骨和胸壁软组织。脓肿多呈“哑铃型”，肋床下脓肿与皮下脓肿通过肋间相通，并向胸壁其他部位流注，可形成“转移性脓肿”，给治疗带来复杂性。
, http://www.100md.com 3.1 诊断
胸壁结核典型临床表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道，全身症状多不明显，少数有结核中毒症状，侵犯肋骨、胸骨时可有局部疼痛，合并感染时可有“红、肿、热、痛”局部表现。B超检查可探及局部有液性暗区。超声引导下穿刺抽吸，细菌学和细胞学检查对早期、不典型的胸壁结核，具有诊断正确率高、诊断迅速等优点[2]。CT平扫时发现有或无骨质破坏的中央较低密度或低密度的胸壁肿块时，高度提示本病的可能，此时，增强CT扫描肿块如呈边缘强化时对本病的定性诊断有决定性作用[3]。故该病诊断不难，结合典型症状、体征、影像学检查以及细菌学、细胞学检查多能确诊。
3.2 手术治疗
手术建议采用全麻，以利于仔细清除病灶，止痛确切，还可以防止术中胸膜破裂造成开放性气胸所带来的危害。手术原则为：彻底清除病灶，消灭残腔，去除肋骨搭桥，严格止血，防止术后创腔积液。切口设计应以能充分显露术野，便于清除病灶为原则，多以沿肋骨走行，行弧形切口，胸壁窦道行梭型切口切除瘢痕。由于病灶呈“哑铃型”特点，术中不仅要清除肋间肌外脓腔，还要探察、清除肋间肌内脓腔。彻底清除脓腔坏死干酪组织、结核性肉芽组织、受侵肋骨、肋骨骨膜、肋间肌。切除肋骨的范围、长短取决于肋骨本身破坏范围、病灶大小，且便于显露脓腔、消灭残腔。切除肋软骨注意尽量保留骨膜。对于窦道，不可单纯清除窦道内的坏死组织，这样容易导致复发，应仔细探察每条窦道，并切开至盲端，刮除肉芽及坏死干酪组织。对于残腔，应选用血运好、肌束长，也可取邻近肌瓣，充分填塞，底部用可吸收线缝合固定，以达到充分消灭残腔的目的。创面必须严格电凝止血，避免丝线结扎，以减少创腔内异物。对于引流物放置，只要病灶清除彻底，残腔处理满意，止血严格，可不放置引流物，因为放置后，术后管理不当有可能导致感染或窦道形成。
, http://www.100md.com
3.3 术前、术后治疗
术前正规抗结核治疗2周以上，术后应用6～9个月，对防止术后复发有重要意义。本组中2例复发患者均术后擅自停用抗结核药物治疗。术后加压包扎的方式、压迫的强度和时间对消灭残腔、促进愈合、防止复发起到关键的作用[4]。注意压迫的力度适中，时间充分(2～3周)，才能使创面早日愈合，减少复发。对于合并糖尿病的患者，术前、术后应控制好血糖。术后换药次数要适度，如切口无感染表现，不宜频繁换药，以免造成软组织与残腔创面贴合不紧，导致残腔积液，不利于切口愈合。
3.4 复发原因总结
复发原因主要有：①手术时机选择不当，术前未接受规则、足疗程抗结核治疗。②病灶清除不彻底，对“哑铃型”病灶特点认识不足，残留脓腔；多发性脓肿术中遗漏；多发性窦道探察遗漏；架桥肋骨切除不充分，病变胸骨、脊柱病灶未清除；未完全消灭残腔。③术后加压包扎方式不当。④术后未接受规则抗结核治疗，结核菌产生耐药。⑤原发灶未彻底治疗。
, http://www.100md.com
总之，正确的诊断是治疗的前提，抗结核治疗是基础，彻底清除病灶，消灭残腔和术后加压包扎是手术成功的关键。
[参考文献]
[1]黄孝迈.手术学全集胸外科卷[M].北京:人民军医出版社,1995.91-92.
[2]唐明娟,周伯年，王海峰，等.外科治疗18例复发性胸壁结核[J].临床肺科杂志,2002,7(3)：62.
[3]刘甫庚，潘纪戌，唐代荣，等.胸部X线摄影术与CT诊断胸壁结核的对照研究[J].中华放射学杂志,2006,40(2):181-185.
[4]张金贵,闫凌,王延芳，等.加压包扎对胸壁结核术后愈合影响的探讨[J].中华现代外科学杂志, 2004,1(1)142-144.
(收稿日期：2007-08-23), http://www.100md.com(周本昊 张大发 赵一昕 唐 进 王 滨)