19例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症临床分析
[摘要] 目的：探讨剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症(简称内异症)的病因、诊断及防治措施。方法：收集1995～2005年期间，我科收治的经手术和病理证实的19例剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症资料，并进行回顾性分析。结果：子宫内膜异位种植是本病主要的发病原因，切口部位有与月经相关的周期性疼痛性肿块为主要临床特点及诊断依据，手术切除病灶均有效。结论：尽量避免和减少子宫内膜组织散落和遗留在手术切口是预防本病的关键，手术切除病灶是其唯一有效的治疗方法.
[关键词] 腹壁切口；子宫内膜异位症；预防
[中图分类号]R711.71 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)10(c)-122-02
剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症是剖宫术后远期并发症，近年来，随着剖宫产率的增加，其发病率也逐渐增多。我院自1995年1月～2005年l2月共收治经手术和病理证实的腹壁切口子宫内膜异位症病例19例，现分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
腹壁切口子宫内膜异位症患者19例，年龄22～39岁，平均27.7岁，均为子宫下段剖宫产，其中腹壁横切口15例，腹壁纵切口4例，发病时间最早为产后6月，最晚为产后7年，平均4.7年，其中4例有两次以上剖宫产史。
1.2 临床表现
该组患者于剖宫产术后6月~7年不等出现腹壁切口瘢痕处或周围疼痛性肿块，月经前或(和)月经期肿块增大，局部胀痛、刺痛明显，服用消炎药及理疗无效，月经结束后肿块缩小，疼痛逐渐缓解，具有典型的周期性发作特点。但其中有2例肿块大小、疼痛程度与月经周期无关；有1例在剖宫产术后40 d发现切口中段有一脓点，挤破后流脓至产后5个月，待出现腹壁窦道才来我院复诊，经手术确诊为子宫内膜异位症合并感染。在手术切口瘢痕部位可扪及不规则实性结节，直径约1.5~6 cm，肿块周围皮肤无红、肿、热、痛等炎症表现，病灶表浅者，经期局部皮肤呈紫蓝色，压痛明显，不活动。肿块4例位于纵切口下段，1例位于纵切口中段，3例位于筋膜下腹壁肌层中，9例位于横切口瘢痕两侧脂肪层，2例位于腹壁横切口下方脂肪组织中。
1.3 术前检查
本组19例术前均行彩色B超检查，提示腹壁内低回声肿块，边缘不规则欠清晰，无完整包膜，肿块内缺少血流信号。
2 结果
2.1 切除范围
本组19例均采用连续硬膜外麻醉。于肿块周围1~2 cm开始彻底完整切除肿块。术中发现病灶向下侵及筋膜层者16例，2例位于腹壁肌层中，侵犯腹膜层者1例，切除部分腹膜，但未侵入腹腔。部分患者因创面大行切口减张缝合，术后切口Ⅰ期愈合，大体标本观察见肿块外形不规则，质地较硬，色暗红、紫蓝或浅褐色，无包膜，切面为灰白色纤维条索状，部分见灶性陈旧性出血。
2.2 病理检查结果
术后病理检查显示：在增生的纤维结缔组织中可见子宫内膜腺体和吞噬细胞吞噬含铁血黄素。
2.3 术后用药
19例术后均口服孕三烯酮 2.5 mg，2次/周，连服6月，19例随访至今，未见复发。
3 讨论
3.1 发病机制
子宫内膜异位症是育龄妇女的常见病。据文献报道因剖宫产导致腹壁切口子宫内膜异位症的发生率为0.04% ～0.47%。近年来随着剖宫产术的广泛开展，发病率有升高趋势。子宫内膜异位症病因学说颇多，而用子宫内膜种植学说来解释切口子宫内膜异位症已被普遍接受[1]。剖宫产术后继发腹壁切口子宫内膜异位症是手术时将子宫内膜组织或细胞带至切口，直接种植所致，而腹壁切口的新鲜创面又给内膜活细胞种植提供了良好的场所。一旦种植存活成功，则局部的子宫内膜在卵巢内分泌激素的作用下，发生同宫腔内膜相一致的增殖分泌和剥脱出血等变化，并形成肿块。子宫内膜种植处释放的前列腺素、组胺、5-羟色胺、缓激肽等炎性介质是引起局部疼痛的原因。2例局部疼痛与月经周期无明显关系，平时仅有不适感，分析可能与异位内膜周围被致密结缔组织包裹致使子宫内膜失去活力有关。
3.2 发病原因
近年随着社会经济的发展，产妇营养过剩，肥胖指数过高，胎儿出生体重明显增高，加之孕妇孕期体力劳动及运动量下降，使难产发生率明显升高，导致剖宫产逐年提高，另外随着剖宫产手术的广泛开展，普遍认为手术小、易掌握， 对手术的重视程度越来越低，手术时间越来越短，手术步骤越做越简化，子宫下段切口越切越高，且多数医院切开腹壁不保护腹壁切口，皮下筋膜层的钝性分离，使腹壁切口越来越粗糙，切开子宫下段同时破膜， 吸取羊水同时只求快速娩出胎儿，徒手剥离胎盘增多，及常规进行宫腔擦拭和大量冲洗，切口全层缝合均增加子宫内膜的损伤，造成子宫内膜组织、细胞隐藏 、种植于腹壁皮下脂肪层，筋膜层的机会增多。再者缝合子宫的器械和术者切完子宫后不换手套均可将子宫内膜组织、细胞带至腹壁切口，造成子宫内膜种植，形成腹壁切口子宫内膜异位症。
3.3 诊断及治疗
本病根据典型病史和临床表现，临床诊断不难，局部穿刺细胞学检查及B超有助于排除恶性变或潜在腹腔内病变。因异位内膜来自子宫内膜基底层可能性大，对激素不敏感或异位病灶被纤维结缔组织包裹，血循环差，药物难以达到有效浓度，故本病药物治疗无效[2]。手术是治疗本病唯一切实可行的方法。手术时间应选择经前进行,此时包块境界清楚,易完整切除[1]。手术范围要充分，应同时切除病灶及周围的纤维结缔组织，确保无残留，如累及腹膜应在无灶区进入腹腔，以免伤及腹壁粘连的肠管。术后口服孕三烯酮6个月，预防复发。
3.4 预防
剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症是一种医源性子宫内膜异位症，降低剖宫产率是减少该病发生的根本因素。剖宫产术时避免和减少子宫内膜组织散落和遗留在腹壁切口上，则是预防和减少这种医源性植入的有效措施。我们的做法是：①严格掌握剖宫产手术指征，减少不必要的剖宫产,降低剖宫产率，尤其应降低社会因素剖宫产 ，是减少术后腹壁切口子宫内膜异位症的基本条件。②手术医生从思想上重视剖宫产术并发症的预防，提高手术的质量，减少术后并发症的发生。③尽可能避免作剖宫取胎术。④尽量减少子宫内膜种植是预防和减少该病发生的有效措施：剖宫产术中用切口保护圈保护好腹壁切口；进入宫腔的纱布、器械、手套一次性使用，避免接触腹壁切口；缝合子宫肌层，不宜穿透内膜层，缝针和线不再用于缝合腹部切口；腹壁切口用生理盐水或0.5%甲硝唑彻底清洗干净后再行缝合。这样从多种途径减少子宫内膜的种植，减少医源性子宫内膜异位症的发生。⑤提倡母乳喂养。哺乳期卵巢功能恢复的延缓不利于散落于切口的子宫内膜的种植。⑥一旦确诊尽早手术，切除病灶务必彻底，以免残留病灶而再次复发。
[参考文献]
[1]曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2004.1267-1525.
[2]王友芳，吴葆桢，连利娟，等.甾体激素治疗子宫内膜异位症疗效观察及临床疗法的探讨[J].中华妇产科杂志，1983，18：71.
(收稿日期：2007-07-19), 百拇医药(范 蓉)
[关键词] 腹壁切口；子宫内膜异位症；预防
[中图分类号]R711.71 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)10(c)-122-02
剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症是剖宫术后远期并发症，近年来，随着剖宫产率的增加，其发病率也逐渐增多。我院自1995年1月～2005年l2月共收治经手术和病理证实的腹壁切口子宫内膜异位症病例19例，现分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
腹壁切口子宫内膜异位症患者19例，年龄22～39岁，平均27.7岁，均为子宫下段剖宫产，其中腹壁横切口15例，腹壁纵切口4例，发病时间最早为产后6月，最晚为产后7年，平均4.7年，其中4例有两次以上剖宫产史。
1.2 临床表现
该组患者于剖宫产术后6月~7年不等出现腹壁切口瘢痕处或周围疼痛性肿块，月经前或(和)月经期肿块增大，局部胀痛、刺痛明显，服用消炎药及理疗无效，月经结束后肿块缩小，疼痛逐渐缓解，具有典型的周期性发作特点。但其中有2例肿块大小、疼痛程度与月经周期无关；有1例在剖宫产术后40 d发现切口中段有一脓点，挤破后流脓至产后5个月，待出现腹壁窦道才来我院复诊，经手术确诊为子宫内膜异位症合并感染。在手术切口瘢痕部位可扪及不规则实性结节，直径约1.5~6 cm，肿块周围皮肤无红、肿、热、痛等炎症表现，病灶表浅者，经期局部皮肤呈紫蓝色，压痛明显，不活动。肿块4例位于纵切口下段，1例位于纵切口中段，3例位于筋膜下腹壁肌层中，9例位于横切口瘢痕两侧脂肪层，2例位于腹壁横切口下方脂肪组织中。
1.3 术前检查
本组19例术前均行彩色B超检查，提示腹壁内低回声肿块，边缘不规则欠清晰，无完整包膜，肿块内缺少血流信号。
2 结果
2.1 切除范围
本组19例均采用连续硬膜外麻醉。于肿块周围1~2 cm开始彻底完整切除肿块。术中发现病灶向下侵及筋膜层者16例，2例位于腹壁肌层中，侵犯腹膜层者1例，切除部分腹膜，但未侵入腹腔。部分患者因创面大行切口减张缝合，术后切口Ⅰ期愈合，大体标本观察见肿块外形不规则，质地较硬，色暗红、紫蓝或浅褐色，无包膜，切面为灰白色纤维条索状，部分见灶性陈旧性出血。
2.2 病理检查结果
术后病理检查显示：在增生的纤维结缔组织中可见子宫内膜腺体和吞噬细胞吞噬含铁血黄素。
2.3 术后用药
19例术后均口服孕三烯酮 2.5 mg，2次/周，连服6月，19例随访至今，未见复发。
3 讨论
3.1 发病机制
子宫内膜异位症是育龄妇女的常见病。据文献报道因剖宫产导致腹壁切口子宫内膜异位症的发生率为0.04% ～0.47%。近年来随着剖宫产术的广泛开展，发病率有升高趋势。子宫内膜异位症病因学说颇多，而用子宫内膜种植学说来解释切口子宫内膜异位症已被普遍接受[1]。剖宫产术后继发腹壁切口子宫内膜异位症是手术时将子宫内膜组织或细胞带至切口，直接种植所致，而腹壁切口的新鲜创面又给内膜活细胞种植提供了良好的场所。一旦种植存活成功，则局部的子宫内膜在卵巢内分泌激素的作用下，发生同宫腔内膜相一致的增殖分泌和剥脱出血等变化，并形成肿块。子宫内膜种植处释放的前列腺素、组胺、5-羟色胺、缓激肽等炎性介质是引起局部疼痛的原因。2例局部疼痛与月经周期无明显关系，平时仅有不适感，分析可能与异位内膜周围被致密结缔组织包裹致使子宫内膜失去活力有关。
3.2 发病原因
近年随着社会经济的发展，产妇营养过剩，肥胖指数过高，胎儿出生体重明显增高，加之孕妇孕期体力劳动及运动量下降，使难产发生率明显升高，导致剖宫产逐年提高，另外随着剖宫产手术的广泛开展，普遍认为手术小、易掌握， 对手术的重视程度越来越低，手术时间越来越短，手术步骤越做越简化，子宫下段切口越切越高，且多数医院切开腹壁不保护腹壁切口，皮下筋膜层的钝性分离，使腹壁切口越来越粗糙，切开子宫下段同时破膜， 吸取羊水同时只求快速娩出胎儿，徒手剥离胎盘增多，及常规进行宫腔擦拭和大量冲洗，切口全层缝合均增加子宫内膜的损伤，造成子宫内膜组织、细胞隐藏 、种植于腹壁皮下脂肪层，筋膜层的机会增多。再者缝合子宫的器械和术者切完子宫后不换手套均可将子宫内膜组织、细胞带至腹壁切口，造成子宫内膜种植，形成腹壁切口子宫内膜异位症。
3.3 诊断及治疗
本病根据典型病史和临床表现，临床诊断不难，局部穿刺细胞学检查及B超有助于排除恶性变或潜在腹腔内病变。因异位内膜来自子宫内膜基底层可能性大，对激素不敏感或异位病灶被纤维结缔组织包裹，血循环差，药物难以达到有效浓度，故本病药物治疗无效[2]。手术是治疗本病唯一切实可行的方法。手术时间应选择经前进行,此时包块境界清楚,易完整切除[1]。手术范围要充分，应同时切除病灶及周围的纤维结缔组织，确保无残留，如累及腹膜应在无灶区进入腹腔，以免伤及腹壁粘连的肠管。术后口服孕三烯酮6个月，预防复发。
3.4 预防
剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症是一种医源性子宫内膜异位症，降低剖宫产率是减少该病发生的根本因素。剖宫产术时避免和减少子宫内膜组织散落和遗留在腹壁切口上，则是预防和减少这种医源性植入的有效措施。我们的做法是：①严格掌握剖宫产手术指征，减少不必要的剖宫产,降低剖宫产率，尤其应降低社会因素剖宫产 ，是减少术后腹壁切口子宫内膜异位症的基本条件。②手术医生从思想上重视剖宫产术并发症的预防，提高手术的质量，减少术后并发症的发生。③尽可能避免作剖宫取胎术。④尽量减少子宫内膜种植是预防和减少该病发生的有效措施：剖宫产术中用切口保护圈保护好腹壁切口；进入宫腔的纱布、器械、手套一次性使用，避免接触腹壁切口；缝合子宫肌层，不宜穿透内膜层，缝针和线不再用于缝合腹部切口；腹壁切口用生理盐水或0.5%甲硝唑彻底清洗干净后再行缝合。这样从多种途径减少子宫内膜的种植，减少医源性子宫内膜异位症的发生。⑤提倡母乳喂养。哺乳期卵巢功能恢复的延缓不利于散落于切口的子宫内膜的种植。⑥一旦确诊尽早手术，切除病灶务必彻底，以免残留病灶而再次复发。
[参考文献]
[1]曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2004.1267-1525.
[2]王友芳，吴葆桢，连利娟，等.甾体激素治疗子宫内膜异位症疗效观察及临床疗法的探讨[J].中华妇产科杂志，1983，18：71.
(收稿日期：2007-07-19), 百拇医药(范 蓉)