门诊调剂质量缺陷原因剖析及应对策略(1)
[摘要] 目的：剖析引起门诊调剂质量缺陷的各种因素，以减少和控制差错的发生。方法：随机抽取门诊处方并综合近年有关文献，分析影响门诊药房工作质量的多元化因素及预防对策。结果：缺陷处方、调剂失误和管理不当等因素即为直接或间接导致门诊调剂质量缺陷的原因。结论：强化管理、规范处方书写、严格调剂操作规程等在降低或规避门诊调剂质量缺陷方面具有重要意义。
[关键词] 质量缺陷；缺陷处方；门诊调剂；管理
[中图分类号]R19[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)11(b)-136-02
进入21世纪以来，尽管我国医院管理模式以及软、硬件建设日趋完善，但调剂质量缺陷依然是危害医院发展不可忽视的重要因素。调剂工作是医院工作的前沿，是药剂科工作的中心，是药剂人员直接面对患者的窗口，是反映医院精神面貌和管理水平的重要门户，其质量的优劣势必影响到患者的身心健康及医院的整体形象和声誉。如何减少和控制调剂差错，是每位药剂人员值得思考和关注的问题。笔者依照《处方管理办法》，随机抽取2005年上半年处方6 800张进行分析，得缺陷处方782张，占11.5%。其中，处方前记书写遗漏或错误236张，占缺陷处方30.2%。处方正文错误或欠规范461张，占缺陷处方58.9%。处方后记漏写或模糊85张,占缺陷处方10.9%。本文根据缺陷的类型，综合近年有关文献报道，对威胁门诊药房工作而产生质量缺陷的主要因素及应对措施作了些探讨，现分述如下：
, 百拇医药
1 缺陷处方
1.1 处方书写潦草或字迹模糊
处方是医疗和药剂配制的重要书面文件，是医生为病人进行药物治疗和药房调剂人员配药、发药的书面依据，其书写质量直接关系到患者的健康。它具有法律上、技术上和经济上的意义[1]。《处方管理办法》规定:处方应字迹清楚。 然部分医生字迹龙飞凤舞，笔迹模糊，难以辨认，常误导调剂人员误认而错发。据央视2台报道:我市某医院因处方医师字迹潦草，药剂人员将碳酸氢钠注射液误认为甲硝唑注射液而错发，并导致孕妇生下病儿 ，被索赔96万余元。
1.2 处方前记遗漏或错误
《处方管理办法》规定：患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。然而有些处方不写实足年龄，只写“成”，殊不知这种书写只能区别成人和儿童，易引起药物用量错误; 亦有些处方漏写诊断，使药剂人员无法判断处方用药与该诊断是否相符，易造成药物滥用或用药失误；还有些处方不填写地址或联系方式，一旦发生差错，难以采取补救措施。
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1.3 处方正文错误或欠规范
1.3.1 缺剂型如非那根片、甲硝唑注射液，医生开具处方时，常常把“片”和“注射液”几个字忽略不写。使药剂人员常难以配发。
1.3.2 药名书写欠规范随意简化药名，部分医生习惯于把吡哌酸写成PPA，把高锰酸钾粉写成PP粉，很容易混淆。
1.3.3 药品规格和计量单位错误或不明例如“安乃近0.5×3”，是安乃近注射液还是安乃近片?是0.5 mg还是0.5 g?是3片还是3支?都难以确定。如果不书写清楚将有1 000倍的误差。
1.3.4 用药方法或用法交待不明使用“外用”、“自用”等含糊不清的字句或只写“按说明用”等，容易引起用药错误。例如：甲硝唑片0.2×12，用法：“外用”，从处方看显然是妇产科用于阴道给药的一种外用给药途径，“外用”是碾成粉末外擦，还是片剂直接塞入阴道?在药物用法中没有交待清楚。
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1.3.5 需皮试的药物，如青霉素、链霉素、破伤风抗毒素、普鲁卡因等，未注明是否“皮试”，或虽注明了“皮试”，但无“皮试阴性”或“阳性”结果的记载。
1.3.6 处方用药与临床诊断相符性较差，如抗菌药物的使用指征不强或根本无用药指征。
1.3.7 违反禁忌证与慎用证。氟喹诺酮类药物应用于儿童有可能影响软骨的生长发育;左氧氟沙星与茶碱合用，使胃肠道及中枢神经系统不良反应发生率增加等。
1.3.8 选用药物过多，或剂量过大/过小，或疗程过长/过短，或给药途径，给药时间间隔不当等。如西安调查186 604张处方，开4~5种药的占21.9%，6种以上占14.6%，太原调查944份住院病历，服药6种以上的占62.2%等。
1.4 处方后记漏写或模糊
主要是无医师或药师签名，有的虽有签名，但字迹潦草，难以辨认；有的甚至用符号代替或干脆不签。不利于调剂人员或病人对处方有疑问时与该处方医师的联系，是一种不负责任的表现。
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2 调剂失误
2.1 审方不严
审方是调剂工作中极为重要的环节，是防止差错事故，保证调剂质量的关键。但是，有的调剂人员未能严格按照《处方管理办法》做到“四查十对”，而及时查出医师处方存在的安全隐患。如医师处方书写不清楚，不准确，或者书写错误，或同一病人在不同科室就诊的重复用药， 或有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。据报道在我国之所以有那么多的患者因使用了氨基糖苷类药而失聪，其中一部分原因是药剂人员审方不严，用药剂量过高或疗程过长所致。
2.2 调配错误
调配人员责任心不强，调配时不认真、不仔细，或受摆放位置干扰，误将外观、颜色、大小相似而作用完全不同的药物分包错误，或遇有疑问不明之处，不与原处方医师联系，而是盲猜测，估读估认。如医生为一孕妇开方为甲基多巴，药剂人员配发成左旋多巴，造成胎儿死亡。一中药房为一患儿配中药时，误把“信石”当成“寒水石”发出，患儿出现中毒症状，抢救无效死亡等[2]。
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2.3 核发失查， 引发严重不良反应， 甚至死亡
患者，男，4岁，惊悸不安。处方开氯硝安定1 mg，bid，发出口服药袋将服1/2片误写为2片(相当4 mg)， 患儿服后昏睡、肌肉松弛，对症治疗，次日脱险[3]。再如两人同时在窗口取药，发药时未呼叫或核对病人姓名，张冠李戴，一成人用药百喘朋可的松错发给新生儿致死亡[4]。
2.4 发药交待不周或欠交待，致病人误服误用
患者，男，66岁，初诊为冠心病。处方开潘生丁25 mg，tid，调剂人员发出潘生丁100片后，仅嘱“按说明服”，病人将25 mg误认为25片，1次服下，结果引起剧烈恶心、胃出血，经住院抢救脱险。再如患者，男，31岁，外阴湿疹。处方开0.1%新洁尔灭洗外阴，调剂人员将5%原装瓶发出后，没交待应稀释再用，病人用后灼伤[5]。
3 管理不当
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制度执行不力， 误将过期或变质药品发给病人，致病人服用后药效降低，或发生严重不良反应。如有些药品未按“先产先出，近期先出，按批号发货”原则摆放，致药物过期失效。或某些药品未按说明书建议的温度、光照及湿度条件存储，引起药物质变，如潮解、霉变、变色等。
4 应对策略
4.1 强化全面质量管理
落实岗位责任制，把调剂工作的各项职责、任务落实到每个环节、每个管理者身上，对所有与质量有关的工作进行控制，将影响质量的人员、设备、工作方法、工作环境都列入质量控制的范围。把PDCA循环——即计划、实施、检查、处理与目标质量管理有机地结合起来，持续地改进药学服务中的各个环节质量。, http://www.100md.com(高贵元 洪艮姣)
[关键词] 质量缺陷；缺陷处方；门诊调剂；管理
[中图分类号]R19[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)11(b)-136-02
进入21世纪以来，尽管我国医院管理模式以及软、硬件建设日趋完善，但调剂质量缺陷依然是危害医院发展不可忽视的重要因素。调剂工作是医院工作的前沿，是药剂科工作的中心，是药剂人员直接面对患者的窗口，是反映医院精神面貌和管理水平的重要门户，其质量的优劣势必影响到患者的身心健康及医院的整体形象和声誉。如何减少和控制调剂差错，是每位药剂人员值得思考和关注的问题。笔者依照《处方管理办法》，随机抽取2005年上半年处方6 800张进行分析，得缺陷处方782张，占11.5%。其中，处方前记书写遗漏或错误236张，占缺陷处方30.2%。处方正文错误或欠规范461张，占缺陷处方58.9%。处方后记漏写或模糊85张,占缺陷处方10.9%。本文根据缺陷的类型，综合近年有关文献报道，对威胁门诊药房工作而产生质量缺陷的主要因素及应对措施作了些探讨，现分述如下：
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1 缺陷处方
1.1 处方书写潦草或字迹模糊
处方是医疗和药剂配制的重要书面文件，是医生为病人进行药物治疗和药房调剂人员配药、发药的书面依据，其书写质量直接关系到患者的健康。它具有法律上、技术上和经济上的意义[1]。《处方管理办法》规定:处方应字迹清楚。 然部分医生字迹龙飞凤舞，笔迹模糊，难以辨认，常误导调剂人员误认而错发。据央视2台报道:我市某医院因处方医师字迹潦草，药剂人员将碳酸氢钠注射液误认为甲硝唑注射液而错发，并导致孕妇生下病儿 ，被索赔96万余元。
1.2 处方前记遗漏或错误
《处方管理办法》规定：患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。然而有些处方不写实足年龄，只写“成”，殊不知这种书写只能区别成人和儿童，易引起药物用量错误; 亦有些处方漏写诊断，使药剂人员无法判断处方用药与该诊断是否相符，易造成药物滥用或用药失误；还有些处方不填写地址或联系方式，一旦发生差错，难以采取补救措施。
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1.3 处方正文错误或欠规范
1.3.1 缺剂型如非那根片、甲硝唑注射液，医生开具处方时，常常把“片”和“注射液”几个字忽略不写。使药剂人员常难以配发。
1.3.2 药名书写欠规范随意简化药名，部分医生习惯于把吡哌酸写成PPA，把高锰酸钾粉写成PP粉，很容易混淆。
1.3.3 药品规格和计量单位错误或不明例如“安乃近0.5×3”，是安乃近注射液还是安乃近片?是0.5 mg还是0.5 g?是3片还是3支?都难以确定。如果不书写清楚将有1 000倍的误差。
1.3.4 用药方法或用法交待不明使用“外用”、“自用”等含糊不清的字句或只写“按说明用”等，容易引起用药错误。例如：甲硝唑片0.2×12，用法：“外用”，从处方看显然是妇产科用于阴道给药的一种外用给药途径，“外用”是碾成粉末外擦，还是片剂直接塞入阴道?在药物用法中没有交待清楚。
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1.3.5 需皮试的药物，如青霉素、链霉素、破伤风抗毒素、普鲁卡因等，未注明是否“皮试”，或虽注明了“皮试”，但无“皮试阴性”或“阳性”结果的记载。
1.3.6 处方用药与临床诊断相符性较差，如抗菌药物的使用指征不强或根本无用药指征。
1.3.7 违反禁忌证与慎用证。氟喹诺酮类药物应用于儿童有可能影响软骨的生长发育;左氧氟沙星与茶碱合用，使胃肠道及中枢神经系统不良反应发生率增加等。
1.3.8 选用药物过多，或剂量过大/过小，或疗程过长/过短，或给药途径，给药时间间隔不当等。如西安调查186 604张处方，开4~5种药的占21.9%，6种以上占14.6%，太原调查944份住院病历，服药6种以上的占62.2%等。
1.4 处方后记漏写或模糊
主要是无医师或药师签名，有的虽有签名，但字迹潦草，难以辨认；有的甚至用符号代替或干脆不签。不利于调剂人员或病人对处方有疑问时与该处方医师的联系，是一种不负责任的表现。
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2 调剂失误
2.1 审方不严
审方是调剂工作中极为重要的环节，是防止差错事故，保证调剂质量的关键。但是，有的调剂人员未能严格按照《处方管理办法》做到“四查十对”，而及时查出医师处方存在的安全隐患。如医师处方书写不清楚，不准确，或者书写错误，或同一病人在不同科室就诊的重复用药， 或有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。据报道在我国之所以有那么多的患者因使用了氨基糖苷类药而失聪，其中一部分原因是药剂人员审方不严，用药剂量过高或疗程过长所致。
2.2 调配错误
调配人员责任心不强，调配时不认真、不仔细，或受摆放位置干扰，误将外观、颜色、大小相似而作用完全不同的药物分包错误，或遇有疑问不明之处，不与原处方医师联系，而是盲猜测，估读估认。如医生为一孕妇开方为甲基多巴，药剂人员配发成左旋多巴，造成胎儿死亡。一中药房为一患儿配中药时，误把“信石”当成“寒水石”发出，患儿出现中毒症状，抢救无效死亡等[2]。
, 百拇医药
2.3 核发失查， 引发严重不良反应， 甚至死亡
患者，男，4岁，惊悸不安。处方开氯硝安定1 mg，bid，发出口服药袋将服1/2片误写为2片(相当4 mg)， 患儿服后昏睡、肌肉松弛，对症治疗，次日脱险[3]。再如两人同时在窗口取药，发药时未呼叫或核对病人姓名，张冠李戴，一成人用药百喘朋可的松错发给新生儿致死亡[4]。
2.4 发药交待不周或欠交待，致病人误服误用
患者，男，66岁，初诊为冠心病。处方开潘生丁25 mg，tid，调剂人员发出潘生丁100片后，仅嘱“按说明服”，病人将25 mg误认为25片，1次服下，结果引起剧烈恶心、胃出血，经住院抢救脱险。再如患者，男，31岁，外阴湿疹。处方开0.1%新洁尔灭洗外阴，调剂人员将5%原装瓶发出后，没交待应稀释再用，病人用后灼伤[5]。
3 管理不当
, http://www.100md.com
制度执行不力， 误将过期或变质药品发给病人，致病人服用后药效降低，或发生严重不良反应。如有些药品未按“先产先出，近期先出，按批号发货”原则摆放，致药物过期失效。或某些药品未按说明书建议的温度、光照及湿度条件存储，引起药物质变，如潮解、霉变、变色等。
4 应对策略
4.1 强化全面质量管理
落实岗位责任制，把调剂工作的各项职责、任务落实到每个环节、每个管理者身上，对所有与质量有关的工作进行控制，将影响质量的人员、设备、工作方法、工作环境都列入质量控制的范围。把PDCA循环——即计划、实施、检查、处理与目标质量管理有机地结合起来，持续地改进药学服务中的各个环节质量。, http://www.100md.com(高贵元 洪艮姣)