阴道镜下活检诊断宫颈上皮内瘤变1038例体会
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[摘要]目的：评价电子阴道镜对子宫颈病变的诊断价值。方法：2004年8月～2006年5月1038例患者门诊行阴道镜检查，对阴道镜检查有图像异常者，直接在阴道镜下取材，送病理检查，电子阴道镜图像与宫颈组织学诊断对照分析，以病理结果作为确诊标准。结果：本组患者检出慢性宫颈炎90.08%，CIN 8.29%，原位癌1.06%，浸润癌0.58%。浸润癌阴道镜图像主要是血管异常，原位癌阴道镜图像可见醋酸白色上皮，多数伴有点状血管、异型血管、镶嵌和白斑等：CIN醋酸白色上皮出现最多，点状血管、异型血管、镶嵌和白斑次之；慢性宫颈炎以不典型点状血管和醋酸白色上皮为主。结论：阴道镜检查是早期诊断和治疗下生殖道病变的重要手段。
[关键词]电子阴道镜；宫颈病变；妇科检查
[中图分类号]R711.74 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2007)12(a)-092-02
宫颈癌是最常见的女性生殖系统肿瘤，占女性生殖系统肿瘤的首位，近年发病呈现年轻化趋势。我院自2004年8月～2006年5月开展阴道镜检查1038例，结合病理检查筛查出宫颈上皮内瘤变86例，宫颈癌及癌前病例17例。现将结果报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
2004年8月～2006年5月1038例我院门诊行阴道镜检查患者，年龄23～72岁，平均43.5岁，产次0～4次，平均2次。符合以下阴道镜检查标准：①宫颈Ⅱ度糜烂以上；②宫颈表面有赘生物生长，如息肉等；③接触性出血或白带中带血；④宫颈涂片Ⅱ级以上；⑤久治不愈的宫颈炎；⑥有宫颈癌家族史者，患者要求检查。对阴道镜检查有图像异常者，直接在阴道下取材，送病理检查，病理结果作为确诊标准。
1.2 检查方法
电子阴道镜采用广东宝莱特医用科技股份有限公司的BLT-870阴道数字成像系统，对图片和资料实行一体化的管理。患者月经干净后2～14d检查，有恶性可能者随时检查。为防止宫颈表面损伤，窥阴器放人阴道中要呈半开状态。看见宫颈后全部打开，尽量暴露阴道穹隆，先用肉眼观察宫颈的形态、颜色、有无裂伤、有无白斑、分泌物的性质等，然后用于棉签拭去宫颈黏液，做出初步诊断后将阴道镜转移到合适的位置，调节好焦距，使电子显示屏清晰地面向医患双方。先对转化区的外界检查，观察宫颈本来的颜色，再将病变区域与周围组织对照，然后用3%冰醋酸，1min后观察鳞状上皮、柱状上皮和转化区的颜色改变，寻找异常图像后给予复方碘液，在碘不着色区域取2～4块组织进行病理检查。
1.3 阴道镜图像诊断标准
阴道镜检查的7种图像为：①正常转化区：柱状上皮小岛，腺体开口及纳氏囊肿。②醋酸白色上皮：涂醋酸后出现局灶性白色。③白色腺体及白环：加醋酸后腺口周围上皮变白称白环。整个腺体变白称白色腺体。④点状血管：逗点状血管。⑤镶嵌：由红色边界隔开。⑥白色腺体和细胞镶嵌并存(简称二联征)。⑦厚白色上皮粗镶嵌和异型血管并存(简称三联征)。
阴道镜CIN分级见乐杰主编《妇产科学》第6版。
2 结果
浸润癌阴道镜图像主要是血管异常，原位癌阴道镜图像可见醋酸白色上皮，多数伴有点状血管、异型血管、镶嵌和白斑等；CIN醋酸白色上皮出现最多，点状血管、异型血管、镶嵌和白斑次之：慢性宫颈炎以不典型点状血管和醋酸白色上皮为主。宫颈组织病理学诊断为慢性宫颈炎935例，占90.08%；CIN 86例，占8.29%；原位癌11例，占1.06%；浸润癌6例，占0.58%，结果见表1。
3 讨论
阴道镜检查原理是内窥镜在强光作用下，双目立体放大直接观察宫颈和下生殖道的上皮病变。电子阴道镜检查是将宫颈阴道部放大10～30倍，可以观察肉眼看不到的宫颈表面微小病变，发现肉眼难以发现的非正常上皮、血管和可疑病变区，提高病理活检的准确率，减轻痛苦。阴道镜检查为非侵人性，可以动态反复观察宫颈，对病变程度，病灶大小做出诊断，在镜下定位活检可以提高病理学诊断的阳性率和准确性。阴道镜下活检阳性检出率与阴道镜检指征和阴道镜检查时是否常规活检及检查者熟练程度有关系。
本组资料表明，阴道镜图像中以白色上皮、点状血管、白环和白色腺体多见，以粗镶嵌及异型血管诊断意义最大。在CIN I中阴道镜图像表现为厚白色上皮，粗点状血管和白色腺体。粗镶嵌及异型血管多见CINⅢ。CIN在临床上无特殊症状，偶有阴道排液增多，伴或者不伴臭味，也可以有接触性阴道出血，体征可无明显改变，宫颈光滑或者仅见局部红斑、白色上皮或宫颈糜烂。CIN是一种可以早期发现的疾病，对CIN诊断和处理是可以有效预防宫颈癌发生。
对于涂片细胞学准确率低，漏诊率高，且新的细胞学诊断技术(TCT,CCT)受到各种条件的限制不可能广泛开展，而阴道镜坚持能直接提供具有确诊意义的组织学诊断，因此阴道镜检查作为宫颈病变的普查手段之一。
阴道镜检查的局限性：①阴道镜检查受到检查者的经验和技术水平的限制，降低了CIN诊断的准确率。②宫颈管内的病灶难以暴露，容易漏诊。即使使用宫颈扩张器也难以全面观察宫颈内病变。③对绝经前后宫颈萎缩和宫颈物理治疗后的患者阴道镜检查意义不大，必需行颈管搔刮术或宫颈锥切已做出诊断。④目前临床上缺乏统一的阴道镜评分标准，对病变图像的诊断意见有分歧，病变程度分级不一致。⑤阴道镜设备配置也影响图像的观察与诊断。
阴道镜检查主要用于观察下生殖道的子宫颈、阴道和外阴病变，由于阴道镜的放大作用，可以提高病变部位的阳性检出率。如果配合病理检查，有助于对宫颈早期病变做到及时诊治。有资料表明CIN发展到浸润癌需要10年以上，宫颈原位癌发展到浸润癌要3～10年。因此阴道镜检查是早期诊断下生殖道病变的重要手段。, 百拇医药(李百鸥 宋炳文)