谈如何诊治ICU肺部真菌感染
[关键词] ICU；肺部真菌感染；诊治
[中图分类号]R563 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)01(b)-158-02
重症监护病房(ICU)患者占我院住院患者的3%~5%，与其他普通病房患者相比，其院内感染发生的概率较高，且有较高的致残率和病死率，增加患者的负担。就我院ICU中多年治疗肺部真菌感染的经验，现作概括如下：
1 流行病学
引起深部真菌感染的真菌包括致病性真菌及条件致病性真菌。致病性真菌在南、北美洲多见，多呈地区性流行；而深部真菌多系条件致病菌。据美国NNIS报道，院内真菌感染发病率在1980~1990年期间增加了1倍。据欧洲ICU感染研究报道，肺炎和下呼吸道感染率分别为47%和18%，真菌感染占第5位(17.1%)。我国深部真菌感染也呈明显上升趋势，居院内感染的第3位。有尸解资料显示， 1973~1993年深部真菌感染率较1953~1973年明显上升，分别为5.60%和1.54%[1]。念珠菌及隐球菌共占15%，霉菌占85%。牛常明等[2]的调查结果显示，白色念珠菌是ICU真菌感染的主要病原菌。
, 百拇医药
我院ICU 2001年9月~2007年8月真菌检查结果94例，具备下列其中一项者为拟诊感染组：①同一部位的标本真菌培养阳性≥2次；②同一部位的标本涂片菌丝阳性≥2次；③同一部位的标本涂片菌丝阳性和芽孢阳性≥1次，伴真菌培养阳性≥1次；④≥2个部位培养出同一真菌。不能满足上述条件但曾有标本涂片菌丝和芽孢阳性，或培养1次结果阳性者为可疑感染组。其中拟诊感染组41例，占43%，以酵母类真菌最多见，其次为白色念珠菌。
2 危险因素
ICU患者深部真菌感染的发病率逐渐上升是由于：①ICU患者经常伴有严重的基础疾病；②由于支持治疗手段的进步，使得过去可能会死亡的患者生存期延长；③ICU中广泛应用广谱抗生素；④留置静脉导管等有创手段。由于真菌感染症状的非特异性和临床表现的多变性，给诊断带来巨大困难，目前还没有明确的诊断标准，并缺乏标准的血清学诊断方法，因此，认识真菌感染的危险因素具有重要意义。
, 百拇医药 系统性念珠菌感染的危险因素包括：多种抗生素应用时间较长、中心静脉插管、全胃肠外营养、念珠菌属的定植、腹部手术、ICU住院时间延长、免疫功能受损等。我院ICU拟诊感染组患者平均机械通气时间、平均留置导尿管时间、平均使用抗生素时间、平均使用激素时间、ICU平均住院日均较可疑感染组和非感染组长(P<0.05)。
3 诊断
由于侵袭性念珠菌感染的临床表现变化多样，缺乏特异性，给诊断带来了很大困难，因此临床医生可积极利用实验室检查。由于念珠菌是正常人体胃肠道和咽部的正常菌群，所以不能以这些部位涂片见到孢子或培养出念珠菌作为真菌感染依据，必须与临床表现相结合来确定诊断。念珠菌血症不仅应作为需开始抗真菌治疗的指征，同时更重要的是其为胃肠道念珠菌播散，发生系统性真菌感染的信号。
国外侵袭性念珠菌的临床诊断标准包括：①正常无菌部位培养出念珠菌属，或机械通气时气管吸收物中念珠菌生长(+++)；②临床上存在分离出念珠菌部位感染的征象；③缺乏其他致病菌或广谱抗生素治疗超过3 d无效；④应用抗真菌药物治疗有效。
, 百拇医药
国内资料表明，呼吸道真菌感染的诊断标准为：①在原发病的诊疗过程中，出现呼吸系统症状、体征，发热、白细胞增加；②X线出现不能解释的片状或团块状阴影；③影像学提示有肺部病变，在应用抗生素治疗过程中，病情恶化，有一般细菌感染但不能解释；④痰涂片、培养检查真菌阳性，支气管镜检查可提高可靠性，多次痰培养为同一种真菌；⑤血、尿、便培养为相同真菌。
可疑真菌感染的诊断标准为：①存在真菌感染的危险因素；②发热、咳痰、肺部啰音；③鹅口疮，真菌感染性往往从口腔开始，口腔是人体最复杂的微生态区，是反应人体免疫变化的最敏感区域；④肺部浸润影；⑤抗菌药物治疗无效。
念珠菌器官感染的诊断金标准为：受累组织病理学存在念珠菌菌丝，并有脓肿，培养发现念珠菌生长。
4 治疗
由于真菌感染诊断的复杂性，对于何时开始抗真菌治疗存在争议。1994年英国抗感染化学会指定ICU抗真菌治疗包括预防性治疗，经验性治疗，抢占先机治疗，明确感染或治疗[3]。
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预防性治疗：即所有的患者无论是否存在危险因素均预防性应用抗真菌药物。经验性治疗：包括对有高危因素、并根据临床症状和体征高度怀疑真菌感染的患者，在未获得病原学结果之前，即开始抗真菌治疗。经验性治疗的合理性[4]：①念珠菌感染在高危人群中发病率高；②深部真菌感染与先前的定植菌往往一致；③诊断困难；④延迟治疗病死率高。抢占先机治疗：用于临床和实验室有高危因素的患者以预防真菌感染。治疗适应证：①早产新生儿存在念珠菌尿或皮肤有念珠菌定植；②临床症状不断恶化的高危患者出现念珠菌尿；③高危患者血培养1次阳性；④从任何无菌部位分离到念珠菌；⑤无菌标本镜检发现酵母；⑥高危患者组织中发现酵母或菌丝。
目前诊治方面面临的挑战：①实验室方法不成熟；②诊断标准不明确；③临床医生认识不足；④抗真菌药物的耐药及不良反应；⑤真菌感染增长迅速，超过临床对诊断治疗等复杂问题的研究速度。对持续发热的感染患者，应考虑到真菌感染的可能性。即使血培养阴性，当患者有新的感染症状出现或在使用了适当的抗细菌治疗情况下感染症状仍加重，应进行早期经验性抗真菌治疗。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]杜斌,张海涛,陈德昌,等. 3 447例尸检病例的深部真菌感染分析[J].中华医学杂志,1996,76:352-354.
[2]牛常明,孙伏喜,赵水娣.重症监护病房内真菌感染调查[J].中国医药导报,2007, 4(33):91-92.
[3]Gleason TG, May AK,Caparell D,et al. Emerging evidence of selection of
fluconzole-tolerantfunginsurgicalintensivecareunits[J].Arch Surg ,1997,132:1197-1201.
[4]张秀林,石志华,张洪春.深部真菌感染情况的调查分析[J].中国医药导报,2006, 3(30):144-145.
(收稿日期：2007-10-22), http://www.100md.com(王改云 李长明 朱晓莺)
[中图分类号]R563 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)01(b)-158-02
重症监护病房(ICU)患者占我院住院患者的3%~5%，与其他普通病房患者相比，其院内感染发生的概率较高，且有较高的致残率和病死率，增加患者的负担。就我院ICU中多年治疗肺部真菌感染的经验，现作概括如下：
1 流行病学
引起深部真菌感染的真菌包括致病性真菌及条件致病性真菌。致病性真菌在南、北美洲多见，多呈地区性流行；而深部真菌多系条件致病菌。据美国NNIS报道，院内真菌感染发病率在1980~1990年期间增加了1倍。据欧洲ICU感染研究报道，肺炎和下呼吸道感染率分别为47%和18%，真菌感染占第5位(17.1%)。我国深部真菌感染也呈明显上升趋势，居院内感染的第3位。有尸解资料显示， 1973~1993年深部真菌感染率较1953~1973年明显上升，分别为5.60%和1.54%[1]。念珠菌及隐球菌共占15%，霉菌占85%。牛常明等[2]的调查结果显示，白色念珠菌是ICU真菌感染的主要病原菌。
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我院ICU 2001年9月~2007年8月真菌检查结果94例，具备下列其中一项者为拟诊感染组：①同一部位的标本真菌培养阳性≥2次；②同一部位的标本涂片菌丝阳性≥2次；③同一部位的标本涂片菌丝阳性和芽孢阳性≥1次，伴真菌培养阳性≥1次；④≥2个部位培养出同一真菌。不能满足上述条件但曾有标本涂片菌丝和芽孢阳性，或培养1次结果阳性者为可疑感染组。其中拟诊感染组41例，占43%，以酵母类真菌最多见，其次为白色念珠菌。
2 危险因素
ICU患者深部真菌感染的发病率逐渐上升是由于：①ICU患者经常伴有严重的基础疾病；②由于支持治疗手段的进步，使得过去可能会死亡的患者生存期延长；③ICU中广泛应用广谱抗生素；④留置静脉导管等有创手段。由于真菌感染症状的非特异性和临床表现的多变性，给诊断带来巨大困难，目前还没有明确的诊断标准，并缺乏标准的血清学诊断方法，因此，认识真菌感染的危险因素具有重要意义。
, 百拇医药 系统性念珠菌感染的危险因素包括：多种抗生素应用时间较长、中心静脉插管、全胃肠外营养、念珠菌属的定植、腹部手术、ICU住院时间延长、免疫功能受损等。我院ICU拟诊感染组患者平均机械通气时间、平均留置导尿管时间、平均使用抗生素时间、平均使用激素时间、ICU平均住院日均较可疑感染组和非感染组长(P<0.05)。
3 诊断
由于侵袭性念珠菌感染的临床表现变化多样，缺乏特异性，给诊断带来了很大困难，因此临床医生可积极利用实验室检查。由于念珠菌是正常人体胃肠道和咽部的正常菌群，所以不能以这些部位涂片见到孢子或培养出念珠菌作为真菌感染依据，必须与临床表现相结合来确定诊断。念珠菌血症不仅应作为需开始抗真菌治疗的指征，同时更重要的是其为胃肠道念珠菌播散，发生系统性真菌感染的信号。
国外侵袭性念珠菌的临床诊断标准包括：①正常无菌部位培养出念珠菌属，或机械通气时气管吸收物中念珠菌生长(+++)；②临床上存在分离出念珠菌部位感染的征象；③缺乏其他致病菌或广谱抗生素治疗超过3 d无效；④应用抗真菌药物治疗有效。
, 百拇医药
国内资料表明，呼吸道真菌感染的诊断标准为：①在原发病的诊疗过程中，出现呼吸系统症状、体征，发热、白细胞增加；②X线出现不能解释的片状或团块状阴影；③影像学提示有肺部病变，在应用抗生素治疗过程中，病情恶化，有一般细菌感染但不能解释；④痰涂片、培养检查真菌阳性，支气管镜检查可提高可靠性，多次痰培养为同一种真菌；⑤血、尿、便培养为相同真菌。
可疑真菌感染的诊断标准为：①存在真菌感染的危险因素；②发热、咳痰、肺部啰音；③鹅口疮，真菌感染性往往从口腔开始，口腔是人体最复杂的微生态区，是反应人体免疫变化的最敏感区域；④肺部浸润影；⑤抗菌药物治疗无效。
念珠菌器官感染的诊断金标准为：受累组织病理学存在念珠菌菌丝，并有脓肿，培养发现念珠菌生长。
4 治疗
由于真菌感染诊断的复杂性，对于何时开始抗真菌治疗存在争议。1994年英国抗感染化学会指定ICU抗真菌治疗包括预防性治疗，经验性治疗，抢占先机治疗，明确感染或治疗[3]。
, 百拇医药
预防性治疗：即所有的患者无论是否存在危险因素均预防性应用抗真菌药物。经验性治疗：包括对有高危因素、并根据临床症状和体征高度怀疑真菌感染的患者，在未获得病原学结果之前，即开始抗真菌治疗。经验性治疗的合理性[4]：①念珠菌感染在高危人群中发病率高；②深部真菌感染与先前的定植菌往往一致；③诊断困难；④延迟治疗病死率高。抢占先机治疗：用于临床和实验室有高危因素的患者以预防真菌感染。治疗适应证：①早产新生儿存在念珠菌尿或皮肤有念珠菌定植；②临床症状不断恶化的高危患者出现念珠菌尿；③高危患者血培养1次阳性；④从任何无菌部位分离到念珠菌；⑤无菌标本镜检发现酵母；⑥高危患者组织中发现酵母或菌丝。
目前诊治方面面临的挑战：①实验室方法不成熟；②诊断标准不明确；③临床医生认识不足；④抗真菌药物的耐药及不良反应；⑤真菌感染增长迅速，超过临床对诊断治疗等复杂问题的研究速度。对持续发热的感染患者，应考虑到真菌感染的可能性。即使血培养阴性，当患者有新的感染症状出现或在使用了适当的抗细菌治疗情况下感染症状仍加重，应进行早期经验性抗真菌治疗。
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[参考文献]
[1]杜斌,张海涛,陈德昌,等. 3 447例尸检病例的深部真菌感染分析[J].中华医学杂志,1996,76:352-354.
[2]牛常明,孙伏喜,赵水娣.重症监护病房内真菌感染调查[J].中国医药导报,2007, 4(33):91-92.
[3]Gleason TG, May AK,Caparell D,et al. Emerging evidence of selection of
fluconzole-tolerantfunginsurgicalintensivecareunits[J].Arch Surg ,1997,132:1197-1201.
[4]张秀林,石志华,张洪春.深部真菌感染情况的调查分析[J].中国医药导报,2006, 3(30):144-145.
(收稿日期：2007-10-22), http://www.100md.com(王改云 李长明 朱晓莺)