可拆除缝线在小梁切除术中应用的临床观察
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[摘要] 目的：评价可拆除缝线在原发性闭角型青光眼小梁切除术中应用的效果。方法：对我院2004～2005年30例原发性闭角型青光眼首次接受小梁切除术的病例30例30眼，采用随机分组法分为两组，对照组(Ⅰ组)15例不做可拆除缝线，试验组(Ⅱ组)15例做可拆除缝线。结果：平均随访时间(1.5±0.3)年，术后眼压降低有极显著性差异(P<0.0001)。术后2周内平均眼压Ⅰ组明显低于Ⅱ组(P<0.01)。2周后的眼压两组间无统计学差异，最终的随访中，Ⅰ组成功率80.0%，Ⅱ组86.6%。结论：可拆除缝线的应用可有效地降低早期并发症,无需特殊的器械且经济实用。
[关键词] 可拆除缝线；小梁切除术；青光眼
[中图分类号] R775 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2008)01(b)-064-02
小梁切除术至今仍然是治疗青光眼的重要方法之一，由于术后早期房水过量流出，导致低眼压和浅前房以及由此引起的并发症并非少见。多年来，眼科医生一直致力于寻找一种既可避免术后早期房水过量流出，又能恰当地控制滤过量的、安全简便和有效的手术方法。自Shaffer于1971年提出的巩膜瓣可拆除缝线的应用以来，这一改良，使小梁切除术的滤过量得到人为的控制，大大较少了由于滤过过强或过少而引起的各种并发症。为评价可拆除缝线在小梁切除术中的作用，本文对30例患者的诊治情况分析如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
病例的选择：病例为本院2004～2005年原发性闭角型青光眼经检查后需要做小梁切除术的。继发性青光眼(虹膜睫状体炎，外伤，新生血管)被排除，需要做青白联合手术的亦排除。30例患者随机分为两组，所有患者都做术前眼科检查，包括校正视功能、压平眼压计、直间接房角镜及自动视野。Ⅰ组不做可拆除缝线，患者年龄43～80岁，平均61.4岁；Ⅱ组做可拆除缝线，患者年龄41～75岁，平均60.9岁。两组的一般资料比较，无显著性差异(P=0.884)，术前平均眼压比较亦无显著性差异(P=0.87)。
1.2 方法
1.2.1 手术方法按常规方法行小梁切除术，做角膜缘为基底的高位结膜瓣，做5 mm×4 mm，≥1/2厚的方型巩膜瓣。术中根据患者年龄、结膜充血程度及厚度、Tenons囊厚度等情况，Ⅰ组15眼，Ⅱ组15眼术中巩膜瓣下放置含抗代谢药物MMC 0.3 mg/ml的棉片，个体化时间应用后1～3 min，迅速用60～100 ml平衡盐液冲洗，Ⅰ组巩膜瓣用10-0尼龙线间断缝合2针，Ⅱ组除巩膜瓣间断缝合2针外，再用10-0尼龙线在巩膜瓣两侧腰部做两条可拆除缝线，在透明角膜面打活结，达到不渗漏状态。
1.2.2 缝线拆除时间根据术后滤过泡的形态功能、术后眼压、前房形成是否稳定等情况，于术后早期(术后4～15 d)在表面麻醉，裂隙灯下分次拆除可拆除缝线。当前房深、眼压>16.0 mmHg、指压无效时，即拆第1根缝线，一般不同时拆2根。
1.2.3 观察项目观察患者住院期间手术前后眼压，滤过泡形态分型(按Kronfeld分型)，术后前房深度(浅前房按Spaeth分度)，前房出血情况，眼底情况等。
1.3 统计方法
采用t检验和χ2检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 术后两组眼压的比较
具体比较见表1。
表1显示了术后眼压两组明显的比术前低(P<0.0001)；术后2周内Ⅰ组的眼压降低与Ⅱ组的眼压降低相比，有显著性差异(P<0.01),2周后，两组眼压降低比较，无显著性差异(P>0.05)。
2.2 眼压控制情况比较
两组眼压控制情况见表2。
随访1.5年，Ⅱ组2眼和Ⅰ组3眼需要用beta-受体阻滞剂治疗，眼压控制成功率间无显著性差异(P>0.05)。
2.3 术后早期并发症比较
两组术后并发症比较见表3。
由表3可见，Ⅱ组脉络膜脱离、浅前房、低眼压、黄斑病变、白内障发生率比Ⅰ组低，差异有统计学意义。两组病例经药物治疗后，前房出血和脉络膜上腔积液吸收，无一例手术治疗。
2.4 滤过泡成功率比较
将出院时滤过泡形态分为微小囊状型(Ⅰ型)，弥漫扁平型 (Ⅱ型)，缺如型(Ⅲ型)，包裹型(Ⅳ型)，其中，Ⅰ型和Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ型和Ⅳ型为非功能性滤过泡，Ⅰ组功能性滤过泡14例，Ⅱ组功能性滤过泡16例，两组出院时滤过泡成功率比较，无显著性差异(P>0.05)。
3 讨论
小梁切除术后主要面临两方面的问题：一是滤过量过强引起浅前房等相关并发症，二是功能性滤过泡的维持。瘢痕化是影响滤过泡的最主要因素。眼科医生们已开始关注传统小梁切除术后滤过过强引起相关并发症的问题。小梁切除术早期，常有房水滤过过强的现象，这是容易出现早期并发症的原因，如：脉脱、角膜水肿、低眼压、恶性青光眼、房角粘连关闭、黄斑囊样水肿、继发性白内障等，因此，人们开始寻找可以适度控制术后滤过的方法。作外置可拆除缝线的好处在于术中紧密缝合巩膜瓣，术后早期限制房水外流，在眼压升高时通过拆除巩膜瓣缝线增加滤过，有效地防止了术后浅前房及其引起的一系列并发症，并且避免了缝线过紧所致的高眼压。因此，巩膜瓣可拆除缝线的应用，一方面能相对牢固地缝合巩膜瓣，迅速恢复和维持前房深度，防止术后早期房水过渡引流而引起的低眼压、浅前房等并发症的发生，另一方面又可防止巩膜瓣缝合过牢而引起的术后眼压升高过快。同时，通过控制缝线的拆除，产生期待的滤过量，促进功能性滤过泡的形成。本临床观察结果显示，可拆除缝线能够降低早期并发症的发生率，但长期降压效果两组间无显著性差异。
关于术后巩膜瓣缝线的拆除时间和数目，应根据术后眼压水平、滤过泡形态和前房恢复情况而定，通常在术后4～15 d拆除。根据控制缝线拆除的时间和数目，以产生理想的功能性滤过泡和理想的术后眼压为原则。Johnstone[1]指出，术后早期眼压升高不应过早拆线，应首先采用按摩增加滤过量，否则会增加低眼压的发生率，并且长期疗效并不提高。还有许多学者认为宜在2周内拆线，超过两周拆线而起不到调节滤过的作用。目前普遍认为，如果术后最初3～4 d眼压在1.95～2.75 kPa，原则上不拆除巩膜缝线，可先行滤过泡按摩；如果眼压超过2.75 kPa,或经过按摩滤过泡无效者，先拆除一侧巩膜瓣可拆除缝线，并按摩滤过泡；如滤过泡隆起且眼压下降，待1～2 d后再拆除一根缝线。Savage等曾提出小梁切除术中紧密缝合巩膜瓣，以促进术后早期前房形成，当术后眼压控制不理想时，应用Argon激光巩膜瓣断线以达到类似可拆缝线的效果。但是此法有造成滤过泡渗漏的危险，且手术后结膜水肿明显，结膜下出血、Tenon’s 囊较厚的病例不一定能成功断线[2]，与之相比，可拆除缝线的拆除更简单、经济，效果更确切，也更易于被基层医院采用。
[参考文献]
[1]Johnstone MA，Wellington DP,Ziel CJ.A releasable scleral flap tamponade suture for guarded filtration surgery[J].Arch Ophthalmol,1993,111(30):398-403.
[2]周文炳.临床青光眼[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2000.
(收稿日期：2007-10-30)
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