[关键词] 手术室；护理差错

    [中图分类号]R47 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)01(b)-127-01

    手术是一项需要主刀医生、助手、麻醉师以及手术室护士之间密切配合才能顺利完成的复杂工作，不论哪一个环节或某一个人失误，都可能影响手术的成功，以至给病人带来巨大的痛苦，甚至是死亡。2003年1月21日，我院手术室发生护理严重差错1例，对此我们进行了分析；为杜绝差错事故的发生，吸取教训，确保医疗护理安全，制订了防范措施，3年多来未发生护理缺陷，现介绍如下：

    1临床资料

    纱布垫遗留腹腔1例。外科患者，胆总管探查T管引流术，手术完毕，医生置T管时即喊手术护士与巡回护士清点，数目正确，置管完毕询问护士清点情况，手术护士回答无误，而未再次清点，主刀医生也未再次清理腹腔就关腹了。术后3 d，患者发热，诉右上腹持续疼痛，切口疼痛，T管引流物持续不断，经多次换药无好转，术后10 d切口出现感染现象并有分泌物渗出，后再次打开切口发现一纱布垫遗留腹腔 ......