原发性气管肿瘤病人的围手术期护理
[摘要] 目的：总结原发性气管肿瘤围手术期护理经验。方法：回顾性分析13例原发性气管肿瘤病人围手术期护理的方法和效果。结果：13 例病人均痊愈出院，无任何护理并发症。结论： 原发性气管肿瘤手术效果较好，原发性气管肿瘤应强调以手术为主的综合治疗，科学、规范的围手术期护理对于确保病人术后顺利恢复及预防术后并发症等方面起着重要作用。
[关键词] 气管肿瘤；围手术期；护理
[中图分类号]R734.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)01(c)-122-02
原发性气管肿瘤(primary tracheal neoplasms )是指原发于环状软骨下缘至隆突间的气管肿瘤。原发性气管肿瘤比较少见，约为原发性肺癌的1/180[1]，气管肿瘤切除术是胸外科难度较大的手术之一，近20年气管袖状切除术及隆突重建术在临床上取得较大的进展。约75%的成人原发性气管肿瘤为恶性，而在儿童90%以上为良性[2,3]。本文回顾性分析1996年2月~2006年2月13例原发性气管肿瘤气管袖状切除术，并总结护理体会如下：
1 临床资料
本组病例13 例，男性10例，女性3例。年龄11~55 岁，平均33 岁。病变范围2~5 cm，气管腔中度狭窄9例，重度狭窄4例。病理诊断纤维组织细胞瘤(巨细胞型)1例，气管腺样囊性癌2例，气管腺瘤2例，气管鳞状细胞癌8例。行气管开窗肿瘤摘除术2例，颈部气管肿瘤袖状切除对端吻合术9例，经胸气管肿瘤袖状切除对端吻合术2例。全组病人术后恢复良好，未出现任何护理并发症。术后住重症监护病房48~72 h ，住院14~21 d ，痊愈出院。
2 典型病例
患儿，男，11岁。以“咳喘 7 d”为主诉入院。该患儿于7 d前喝牛奶时突然出现呛咳，随即出现咳嗽，呼吸时喘鸣，1 d前呼吸困难加重，不能平卧，查体：神清语明，口唇轻度发绀，无明显三凹征，叩诊清音，双肺听诊可闻及哮鸣音。胸部 CT示纵隔窗第5层主气管见一软组织密度影，部分阻塞主气管，考虑主气管内占位病变，气管三维CT检查，提示气管左后壁相当于第3胸椎前方可见一圆形软组织密度影，边界欠光滑，CT值51 Hu，大小约1.51 cm×1.02 cm，相应管腔变窄，术前诊断：气管内占位病变。完善术前准备，于全麻下行气管肿瘤袖状切除对端吻合术，1周后病理回报：纤维组织细胞瘤(巨细胞型)。镜下：气管管腔可见瘤组织，由梭形细胞构成，细胞核嗜碱性，胞浆界限不清，瘤组织下方为软骨及腺体。术后恢复2周，痊愈出院。
3 护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理由于病人对疾病和手术缺乏基本的正确的认识，加上呼吸困难导致的精神高度紧张，都直接影响到手术的顺利进行。因此需根据病人的性格特点、职业素养、文化程度，恰当地向病人解释病情。给予病人心理上的疏导和安慰，使病人情绪稳定，同时也要强调手术的必要性，消除病人对麻醉和手术的恐惧感，对手术有充足的心理准备。
3.1.2 术前指导和术前准备的完善 胸外科的疾病由于手术风险大和复杂，指导病人做好术前准备和术前训练就显得尤为重要。吸烟的病人要求术前2周必须戒烟，以减少呼吸道分泌物。存在呼吸道感染的病人，须给予彻底的抗感染治疗。同时训练病人有效咳嗽、深呼吸、颌胸位吃饭、床上大小便、变换体位等基本操作，以适应术后的一些变化。
3.2术后护理
3.2.1呼吸道通畅的护理 呼吸道肿瘤的切除术影响了气管的正常排痰功能，加上麻醉气管插管及病人疼痛的影响，病人不能有效咳嗽，极易出现呼吸道分泌物潴留，严重可出现急性呼吸功能衰竭等并发症，因此保持呼吸道通畅是非常关键的。具体措施：①超声雾化吸入以促进痰液排出。(生理盐水100 ml+地塞米松 5 mg+α-糜蛋白酶5 mg +庆大霉素12 U 超声雾化吸入每4小时进行1次，每次15 min)。②按压住病人手术切口部位，以减轻疼痛，给予深呼吸、咳嗽排痰。③当病人不能有效咳嗽时，可给予纤维支气管镜吸痰。
3.2.2生命体征的观察 术后24 ~48 h 须持续心电监测，注意心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，必要时采集动脉血行血气分析检查。对于年龄较大，麻醉恢复较差的病人可给予呼吸机辅助呼吸24 h，以促进病人平稳地过渡到自主呼吸。
3.2.3体位的护理 本组病人8例行气管肿瘤袖状切除对端吻合术，最长切除气管长度达5 cm，因而8例病人都给予颌胸位固定，限制颈部过多活动，同时防止颈部过度后仰，致吻合口张力过高，造成吻合口断裂。
3.2.4胸腔闭式引流管的护理 由于开胸手术破坏了胸膜腔的负压，因而术后常规放置胸腔闭式引流管。每日仔细观察水封瓶内水柱波动情况，防止胸腔闭式引流管受压、扭曲、堵塞、脱落，并记录引流液的量、性质。同时经常挤压胸管，保持引流通畅。本组有2例经胸行气管肿瘤袖状切除对端吻合术，因而重点观察有无气管吻合口瘘，在术后1周内注意观察深呼吸、咳嗽时水封瓶内有无大量气泡溢出。
3.2.5 营养支持指导 术后鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，病人进食较差者给予静脉高营养支持，以保证营养物质的供给。
3.2.6 出院指导 本组病人术后14~21 d 基本痊愈出院。出院后嘱病人3个月内平视看物，绝对禁止抬头望月或剧烈转头[4]。平日生活规律，注意定期复查，根据病理结果，来医院继续进行下一步治疗。
4 小结
原发性气管肿瘤是比较少见的肿瘤，手术切除是治疗气管肿瘤最有效的方法。气管肿瘤袖状切除对端吻合术是治疗气管肿瘤的主要术式。因而加强围手术期心理护理、体位护理、呼吸道通畅的护理是确保手术成功的必备条件。
[参考文献]
[1]Houston HE，Payne WS，Harrison EG，et al.Primary cancers of the trachea[J].Arch Surg，1969，99:132-140.
[2]Grillo HC，Mathisen DJ. Primary tracheal tumors:treatment and results[J].Ann Thorac Surg，1990，49:69-77.
[3]Gelbert JG，Mazzarella LA，Feit LJ .Primary tracheal tumors in the infant and adult[J].Arch Oto laryngol，1953，58:1-9.
[4]黄孝迈.现代胸外科学[M].北京：人民军医出版社，1997.282-283.
(收稿日期：2007-10-29), 百拇医药(田文芳 赵锐瑾)
[关键词] 气管肿瘤；围手术期；护理
[中图分类号]R734.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)01(c)-122-02
原发性气管肿瘤(primary tracheal neoplasms )是指原发于环状软骨下缘至隆突间的气管肿瘤。原发性气管肿瘤比较少见，约为原发性肺癌的1/180[1]，气管肿瘤切除术是胸外科难度较大的手术之一，近20年气管袖状切除术及隆突重建术在临床上取得较大的进展。约75%的成人原发性气管肿瘤为恶性，而在儿童90%以上为良性[2,3]。本文回顾性分析1996年2月~2006年2月13例原发性气管肿瘤气管袖状切除术，并总结护理体会如下：
1 临床资料
本组病例13 例，男性10例，女性3例。年龄11~55 岁，平均33 岁。病变范围2~5 cm，气管腔中度狭窄9例，重度狭窄4例。病理诊断纤维组织细胞瘤(巨细胞型)1例，气管腺样囊性癌2例，气管腺瘤2例，气管鳞状细胞癌8例。行气管开窗肿瘤摘除术2例，颈部气管肿瘤袖状切除对端吻合术9例，经胸气管肿瘤袖状切除对端吻合术2例。全组病人术后恢复良好，未出现任何护理并发症。术后住重症监护病房48~72 h ，住院14~21 d ，痊愈出院。
2 典型病例
患儿，男，11岁。以“咳喘 7 d”为主诉入院。该患儿于7 d前喝牛奶时突然出现呛咳，随即出现咳嗽，呼吸时喘鸣，1 d前呼吸困难加重，不能平卧，查体：神清语明，口唇轻度发绀，无明显三凹征，叩诊清音，双肺听诊可闻及哮鸣音。胸部 CT示纵隔窗第5层主气管见一软组织密度影，部分阻塞主气管，考虑主气管内占位病变，气管三维CT检查，提示气管左后壁相当于第3胸椎前方可见一圆形软组织密度影，边界欠光滑，CT值51 Hu，大小约1.51 cm×1.02 cm，相应管腔变窄，术前诊断：气管内占位病变。完善术前准备，于全麻下行气管肿瘤袖状切除对端吻合术，1周后病理回报：纤维组织细胞瘤(巨细胞型)。镜下：气管管腔可见瘤组织，由梭形细胞构成，细胞核嗜碱性，胞浆界限不清，瘤组织下方为软骨及腺体。术后恢复2周，痊愈出院。
3 护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理由于病人对疾病和手术缺乏基本的正确的认识，加上呼吸困难导致的精神高度紧张，都直接影响到手术的顺利进行。因此需根据病人的性格特点、职业素养、文化程度，恰当地向病人解释病情。给予病人心理上的疏导和安慰，使病人情绪稳定，同时也要强调手术的必要性，消除病人对麻醉和手术的恐惧感，对手术有充足的心理准备。
3.1.2 术前指导和术前准备的完善 胸外科的疾病由于手术风险大和复杂，指导病人做好术前准备和术前训练就显得尤为重要。吸烟的病人要求术前2周必须戒烟，以减少呼吸道分泌物。存在呼吸道感染的病人，须给予彻底的抗感染治疗。同时训练病人有效咳嗽、深呼吸、颌胸位吃饭、床上大小便、变换体位等基本操作，以适应术后的一些变化。
3.2术后护理
3.2.1呼吸道通畅的护理 呼吸道肿瘤的切除术影响了气管的正常排痰功能，加上麻醉气管插管及病人疼痛的影响，病人不能有效咳嗽，极易出现呼吸道分泌物潴留，严重可出现急性呼吸功能衰竭等并发症，因此保持呼吸道通畅是非常关键的。具体措施：①超声雾化吸入以促进痰液排出。(生理盐水100 ml+地塞米松 5 mg+α-糜蛋白酶5 mg +庆大霉素12 U 超声雾化吸入每4小时进行1次，每次15 min)。②按压住病人手术切口部位，以减轻疼痛，给予深呼吸、咳嗽排痰。③当病人不能有效咳嗽时，可给予纤维支气管镜吸痰。
3.2.2生命体征的观察 术后24 ~48 h 须持续心电监测，注意心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，必要时采集动脉血行血气分析检查。对于年龄较大，麻醉恢复较差的病人可给予呼吸机辅助呼吸24 h，以促进病人平稳地过渡到自主呼吸。
3.2.3体位的护理 本组病人8例行气管肿瘤袖状切除对端吻合术，最长切除气管长度达5 cm，因而8例病人都给予颌胸位固定，限制颈部过多活动，同时防止颈部过度后仰，致吻合口张力过高，造成吻合口断裂。
3.2.4胸腔闭式引流管的护理 由于开胸手术破坏了胸膜腔的负压，因而术后常规放置胸腔闭式引流管。每日仔细观察水封瓶内水柱波动情况，防止胸腔闭式引流管受压、扭曲、堵塞、脱落，并记录引流液的量、性质。同时经常挤压胸管，保持引流通畅。本组有2例经胸行气管肿瘤袖状切除对端吻合术，因而重点观察有无气管吻合口瘘，在术后1周内注意观察深呼吸、咳嗽时水封瓶内有无大量气泡溢出。
3.2.5 营养支持指导 术后鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，病人进食较差者给予静脉高营养支持，以保证营养物质的供给。
3.2.6 出院指导 本组病人术后14~21 d 基本痊愈出院。出院后嘱病人3个月内平视看物，绝对禁止抬头望月或剧烈转头[4]。平日生活规律，注意定期复查，根据病理结果，来医院继续进行下一步治疗。
4 小结
原发性气管肿瘤是比较少见的肿瘤，手术切除是治疗气管肿瘤最有效的方法。气管肿瘤袖状切除对端吻合术是治疗气管肿瘤的主要术式。因而加强围手术期心理护理、体位护理、呼吸道通畅的护理是确保手术成功的必备条件。
[参考文献]
[1]Houston HE，Payne WS，Harrison EG，et al.Primary cancers of the trachea[J].Arch Surg，1969，99:132-140.
[2]Grillo HC，Mathisen DJ. Primary tracheal tumors:treatment and results[J].Ann Thorac Surg，1990，49:69-77.
[3]Gelbert JG，Mazzarella LA，Feit LJ .Primary tracheal tumors in the infant and adult[J].Arch Oto laryngol，1953，58:1-9.
[4]黄孝迈.现代胸外科学[M].北京：人民军医出版社，1997.282-283.
(收稿日期：2007-10-29), 百拇医药(田文芳 赵锐瑾)