影响肱骨近端骨折手术疗效的因素(1)
[关键词]肱骨近端骨折；手术疗效；因素
[中图分类号]R683.41[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)02(c)-153-02
肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈以及其以上部分的骨折，国外的流行病学调查报告表明其发病率为全身骨折的4%~5%[1]，国内的统计为全身骨折的2.5%，同时发现其骨折与老年骨质疏松有关，并随年龄增加而发生率增高[2]。目前外科治疗方法较多，各种方法疗效不一。为了提高疗效，骨科医生积极地探讨影响手术疗效的因素，归纳起来，主要体现在两个方面：①医生不可控因素(如年龄、心理、顺依性、暴力以及骨折程度等)；②医生可控因素。本文就后者综述如下：
1 术前评估因素
对于肱骨近端骨折的术前评估的重点主要放在了骨折的分型上，其中应用最多的就是1972年提出的在Codman分型基础上发展而来的Neer分型，能为手术提供必要的信息，但临床操作中由于各种条件限制不能满足其提出的摄片要求，所以临床中参照其分型评估的结果并不一致。Shrader等[3]通过双盲研究发现不同的骨科专家参照Neer分型进行评估，最后可得出不同的结果。所以认为现有的肱骨近端骨折分型应该改进，才能为临床手术治疗提供精确的指导。Saotome[4]通过对患者术前和术中的双盲对比研究后，认为软组织在肱骨头上的附着与放射片上关节面的朝向有密切关系，而与移位骨折片的数量或AO/Jakob分组关联不大。所以现有的分类系统在认识骨折解剖方面是不够精确的。蔡靖宇等[5]认为螺旋CT对理解复杂的肱骨近端骨折和选择最佳手术方式有帮助。
, 百拇医药
2术中处理因素
2.1手术入路因素
与其他手术一样，优秀的手术切口不但可以很好地暴露手术视野，同时还应把对机体的创伤降到最小程度。对于肱骨近端骨折来说更显重要，因为肱骨近端的血供易于破坏，导致肱骨头缺血性坏死。同时日益受到重视的肩袖的附着点的破坏亦引起术后功能的受损。王金武等[6]介绍了新的三角肌胸大肌间隙入路，他们认为这种入路可以有效防止术后出现因三角肌等肩关节周围组织静脉回流不畅导致的术后肿胀。Gallo[7]则通过胸大肌三角肌间隙入路加肩外侧入路的双入路技术，胸大肌三角肌入路显露骨折端、复位，而外侧入路治疗大结节骨折脱位，避免了大面积的剥离软组织，经观察疗效良好。其他的尚有闭合复位、经皮内固定的，将是一种全新的选择。
2.2骨折复位因素
目前肱骨近端骨折的外科治疗，多追求良好的解剖复位或尽可能的解剖复位，以求得肱骨解剖结构的重建，恢复肩关节的功能，一些临床观察结果和基础实验也验证了这一点。Demirhan[8]发现：最普遍的并发症与大结节有关(50%)，认为其远侧移位将导致不良后果。Dimakopoulos等[9]进行临床和放射学的评估，得出了如果没有恰当的诊断和处理移位的大结节，将会导致活动范围和功能的限制。所以解剖复位是外科治疗肱骨近端骨折的目的，是良好的手术效果的保证。
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2.3内固定物因素
目前用于肱骨近端骨折的内固定物较多，临床中几乎各种固定物都在不同程度地应用，所以对内固定物的选择争论较多。Hertel [10]认为对于骨质疏松的患者来说，大量的、坚硬的内固定物是不适宜的，并有可能加重骨损伤。需要的是负荷分担而不是负荷的增加。获得干骺端的弹性支持是提高负荷分担固定的关键。薄的、弹性的内植物是实现这种固定的良好选择。而Hessmann[11]则认为弹性的固定在固定强度和抗负荷上不如坚硬的固定。Jiang等[12]则在尸体标本上进行克氏针不同构型对固定效果的影响的研究，认为平行进针扭力稳定性优于交叉进针，交叉进针法用于平行进针无法应用或两针距小于1 cm。这些研究提示我们在临床治疗的过程中，应结合患者的具体情况，同时应考虑内固定物和固定方法的力学性质，以求得最适合的生物学固定。另外还应考虑内固定物和固定方法本身对周围软组织的侵袭因素，Machani 等[13]就报道了应用Plant Tan钢板治疗68例的肱骨近端骨折患者的随访结果，认为该植入物需要很大的外科暴露而伴有较多的并发症，限制了其应用。
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3术后因素
3.1术后康复的干预
对于肱骨近端骨折的治疗，术后早日活动得到了临床医生的重视。虽然国内的康复手段较多，但因为各种因素，并没有统一的措施和评估措施，一些学者则参照国外的方法进行这方面的工作。刘晓华等[14]就参考Martin的肱骨近端骨折术后康复方案，采用心理、物理和运动方法，对40例患者进行4阶段训练，结果认为可以明显改善患者的肩关节功能，提高生活质量。Hodgson[15]对86例患者进行前瞻性对比研究，认为术后立即进行理疗可以减少痛苦，理疗前的制动则没有必要。
3.2术后功能评估的干预
自Codman于1913年提出医院的数据应该标准化以来，肩关节的评估方法得到很大的发展，蒋协远[16]将其分为全身评价系统、全肩关节评估系统和特殊疾病评价系统三大类，各种评估方法所侧重的权重不同。也正因为各个医生采取的评估方法不同而致临床的结果可比性较差，将间接影响手术的疗效。另外，目前常用的评估方法多偏重于病人的主观感受和临床体征，缺乏一些客观的指标[17]。
, 百拇医药
综上所述，对于影响手术疗效的医生可控因素，目前共同的认识是：①术前采用合理先进的检查手段，对骨折类型进行详细的评估并制定个体化的手术方案，是取得良好手术效果的前提；②术中尽量减少软组织的剥离和损伤，对骨折进行解剖复位、牢固地的固定、修复损伤的肩袖、合理地固定大结节位置、合理地选择固定物和合理地放置内固定物是获得良好手术疗效的关键；③术后早期，积极、正确的康复锻炼亦是获得良好手术疗效的重要条件；④术后客观的功能评估能为医生提供与疗效有关的因素，为进一步改良手术方法提供参考。
[参考文献]
[1]Mckoybe,Bensen Cv,Hartsock La. Fractures about the shoulder.conservative management[J].Orthop Clin North Am,2001,31:205-216.
[2]黄公怡，王晓滨.肩关节创伤的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(1)：20-26.
, 百拇医药
[3]Mw Shrader, J Sanchez-Sotelo, Jw Sperling, et al.Understanding proximal humerus fractures: image analysis, classification, And Treatment[J].J Shoulder Elbow Surg, 2005; 14(5): 497-505.
[4] Saotome K.Surgical anatomy of multipart fractures of the proximal humerus[J].Journal of shoulder and elbow surgery,2002，11(5)：421-427.
[5]蔡靖宇，朱庆生.螺旋CT扫描表面遮盖显示和多平面重建术在复杂骨折中的应用[J].中华骨科杂志,2002，22(11)：666-670., 百拇医药(杨礼跃 蔡靖宇 郭 涛)
[中图分类号]R683.41[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)02(c)-153-02
肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈以及其以上部分的骨折，国外的流行病学调查报告表明其发病率为全身骨折的4%~5%[1]，国内的统计为全身骨折的2.5%，同时发现其骨折与老年骨质疏松有关，并随年龄增加而发生率增高[2]。目前外科治疗方法较多，各种方法疗效不一。为了提高疗效，骨科医生积极地探讨影响手术疗效的因素，归纳起来，主要体现在两个方面：①医生不可控因素(如年龄、心理、顺依性、暴力以及骨折程度等)；②医生可控因素。本文就后者综述如下：
1 术前评估因素
对于肱骨近端骨折的术前评估的重点主要放在了骨折的分型上，其中应用最多的就是1972年提出的在Codman分型基础上发展而来的Neer分型，能为手术提供必要的信息，但临床操作中由于各种条件限制不能满足其提出的摄片要求，所以临床中参照其分型评估的结果并不一致。Shrader等[3]通过双盲研究发现不同的骨科专家参照Neer分型进行评估，最后可得出不同的结果。所以认为现有的肱骨近端骨折分型应该改进，才能为临床手术治疗提供精确的指导。Saotome[4]通过对患者术前和术中的双盲对比研究后，认为软组织在肱骨头上的附着与放射片上关节面的朝向有密切关系，而与移位骨折片的数量或AO/Jakob分组关联不大。所以现有的分类系统在认识骨折解剖方面是不够精确的。蔡靖宇等[5]认为螺旋CT对理解复杂的肱骨近端骨折和选择最佳手术方式有帮助。
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2术中处理因素
2.1手术入路因素
与其他手术一样，优秀的手术切口不但可以很好地暴露手术视野，同时还应把对机体的创伤降到最小程度。对于肱骨近端骨折来说更显重要，因为肱骨近端的血供易于破坏，导致肱骨头缺血性坏死。同时日益受到重视的肩袖的附着点的破坏亦引起术后功能的受损。王金武等[6]介绍了新的三角肌胸大肌间隙入路，他们认为这种入路可以有效防止术后出现因三角肌等肩关节周围组织静脉回流不畅导致的术后肿胀。Gallo[7]则通过胸大肌三角肌间隙入路加肩外侧入路的双入路技术，胸大肌三角肌入路显露骨折端、复位，而外侧入路治疗大结节骨折脱位，避免了大面积的剥离软组织，经观察疗效良好。其他的尚有闭合复位、经皮内固定的，将是一种全新的选择。
2.2骨折复位因素
目前肱骨近端骨折的外科治疗，多追求良好的解剖复位或尽可能的解剖复位，以求得肱骨解剖结构的重建，恢复肩关节的功能，一些临床观察结果和基础实验也验证了这一点。Demirhan[8]发现：最普遍的并发症与大结节有关(50%)，认为其远侧移位将导致不良后果。Dimakopoulos等[9]进行临床和放射学的评估，得出了如果没有恰当的诊断和处理移位的大结节，将会导致活动范围和功能的限制。所以解剖复位是外科治疗肱骨近端骨折的目的，是良好的手术效果的保证。
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2.3内固定物因素
目前用于肱骨近端骨折的内固定物较多，临床中几乎各种固定物都在不同程度地应用，所以对内固定物的选择争论较多。Hertel [10]认为对于骨质疏松的患者来说，大量的、坚硬的内固定物是不适宜的，并有可能加重骨损伤。需要的是负荷分担而不是负荷的增加。获得干骺端的弹性支持是提高负荷分担固定的关键。薄的、弹性的内植物是实现这种固定的良好选择。而Hessmann[11]则认为弹性的固定在固定强度和抗负荷上不如坚硬的固定。Jiang等[12]则在尸体标本上进行克氏针不同构型对固定效果的影响的研究，认为平行进针扭力稳定性优于交叉进针，交叉进针法用于平行进针无法应用或两针距小于1 cm。这些研究提示我们在临床治疗的过程中，应结合患者的具体情况，同时应考虑内固定物和固定方法的力学性质，以求得最适合的生物学固定。另外还应考虑内固定物和固定方法本身对周围软组织的侵袭因素，Machani 等[13]就报道了应用Plant Tan钢板治疗68例的肱骨近端骨折患者的随访结果，认为该植入物需要很大的外科暴露而伴有较多的并发症，限制了其应用。
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3术后因素
3.1术后康复的干预
对于肱骨近端骨折的治疗，术后早日活动得到了临床医生的重视。虽然国内的康复手段较多，但因为各种因素，并没有统一的措施和评估措施，一些学者则参照国外的方法进行这方面的工作。刘晓华等[14]就参考Martin的肱骨近端骨折术后康复方案，采用心理、物理和运动方法，对40例患者进行4阶段训练，结果认为可以明显改善患者的肩关节功能，提高生活质量。Hodgson[15]对86例患者进行前瞻性对比研究，认为术后立即进行理疗可以减少痛苦，理疗前的制动则没有必要。
3.2术后功能评估的干预
自Codman于1913年提出医院的数据应该标准化以来，肩关节的评估方法得到很大的发展，蒋协远[16]将其分为全身评价系统、全肩关节评估系统和特殊疾病评价系统三大类，各种评估方法所侧重的权重不同。也正因为各个医生采取的评估方法不同而致临床的结果可比性较差，将间接影响手术的疗效。另外，目前常用的评估方法多偏重于病人的主观感受和临床体征，缺乏一些客观的指标[17]。
, 百拇医药
综上所述，对于影响手术疗效的医生可控因素，目前共同的认识是：①术前采用合理先进的检查手段，对骨折类型进行详细的评估并制定个体化的手术方案，是取得良好手术效果的前提；②术中尽量减少软组织的剥离和损伤，对骨折进行解剖复位、牢固地的固定、修复损伤的肩袖、合理地固定大结节位置、合理地选择固定物和合理地放置内固定物是获得良好手术疗效的关键；③术后早期，积极、正确的康复锻炼亦是获得良好手术疗效的重要条件；④术后客观的功能评估能为医生提供与疗效有关的因素，为进一步改良手术方法提供参考。
[参考文献]
[1]Mckoybe,Bensen Cv,Hartsock La. Fractures about the shoulder.conservative management[J].Orthop Clin North Am,2001,31:205-216.
[2]黄公怡，王晓滨.肩关节创伤的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(1)：20-26.
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[3]Mw Shrader, J Sanchez-Sotelo, Jw Sperling, et al.Understanding proximal humerus fractures: image analysis, classification, And Treatment[J].J Shoulder Elbow Surg, 2005; 14(5): 497-505.
[4] Saotome K.Surgical anatomy of multipart fractures of the proximal humerus[J].Journal of shoulder and elbow surgery,2002，11(5)：421-427.
[5]蔡靖宇，朱庆生.螺旋CT扫描表面遮盖显示和多平面重建术在复杂骨折中的应用[J].中华骨科杂志,2002，22(11)：666-670., 百拇医药(杨礼跃 蔡靖宇 郭 涛)