胆囊癌致十二指肠球部穿孔1例
[关键词] 胆囊癌；十二指肠穿孔
[中图分类号]R735 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)03(b)-124-01
患者近日遇到胆囊癌致十二指肠球部穿孔患者1例，现报道如下：
1 临床资料
患者，女，71岁，因“腹痛、呕吐4 d”入院。患者4 d前无明显诱因出现上腹部持续隐痛，阵发性加剧，呕吐胃内容物，每日2～3次。疼痛无放射。无呕血、黑便，无吞咽困难，无黄疸，无畏寒发热。有胆囊结石史6年。
体检：意识清楚，痛苦貌，巩膜不黄，锁骨上淋巴结不大。双肺清晰，心律齐，无杂音。腹软，未见肠型，上腹部偏右压痛明显，无肌紧张及反跳痛，胆囊区有扣击痛，腹水征阴性。血常规：白细胞11.2×109/L，中性粒细胞0.76，血红蛋白130 g/L。肝肾功能、血糖正常。B超：胆囊结石，胆囊壁不规则增厚，肝门区淋巴结肿大。腹部CT示：胆囊窝少量积液，胆囊结构不清，肠系膜间积气，消化道穿孔可能性大。腹部立卧平片未见异常。
, http://www.100md.com
入院后禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸以及维持水电解质平衡和对症治疗，腹痛无缓解。2 d后查胃镜，见十二指肠球部小弯侧、前后壁4 cm×4 cm溃疡，表面坏死、出血。活检示慢性溃疡病，底部为肝脏组织。考虑为十二指肠球部溃疡合并穿孔，立即行剖腹探察，术中见大网膜、胆囊、十二指肠、结肠肝曲粘连成团，黏附于肝下及腹壁。胆囊壁厚，内有结石，底部为肿块，3 cm×3 cm×4 cm大小，向肝脏及十二指肠球部浸润，并使十二指肠球部小弯侧、前后壁穿孔，直径约3 cm。肝门区、大网膜、腹膜淋巴结肿大。术中诊断“胆囊癌腹腔广泛转移”。行胆囊癌姑息切除术。术后恢复良好，10 d后出院。术后病理：胆囊腺癌Ⅱ级，侵犯临近肝脏组织和十二指肠球部，肝门区淋巴结、大网膜、腹膜淋巴结转移。
2 讨论
胆囊癌早期症状不明显，患者就诊时肿瘤多已属晚期。大约有80%的胆囊癌患者同时伴有胆囊结石。统计表明，癌变同胆囊结石的病程长短、炎症的严重程度无显著关系。胆囊癌基本的病理类型有四种，分别为腺癌、鳞癌、腺鳞癌和小细胞癌，其中腺癌占85%左右。75%的癌肿可直接侵犯周围脏器，60%有淋巴结转移。上腹痛是最常见的症状，当长期无症状的结石患者出现腹痛或者慢性症状性胆囊炎，患者腹痛症状出现异常改变时都应考虑癌变的可能，近半数患者可见黄疸。影像学检查是诊断胆囊癌的重要手段，其中B超检查价值较大。CT除能发现胆囊和肝脏病变外，还能观察肿瘤和周围血管的关系，可作为根治的主要依据。对于黄疸者行PTC或ERCP能发现高位胆管的完全或不完全梗阻，但很难判断肿瘤侵犯胆管或是原发性的胆管肿瘤或狭窄。MRCP不仅能反映胆管梗阻的部位、形态，还能见到类似充盈缺损的胆囊影像。该患者术前B超、CT未能明确胆囊癌，可能与十二指肠球部穿孔有关。手术是可能根治胆囊癌的唯一方法。胆囊癌预后极差，80%患者生存时间不到1年，仅局限于胆囊黏膜层和黏膜下层的癌肿经胆囊切除后，5年生存率达40%左右。
[参考文献]
[1]李松年.现代全身CT诊断学[M].北京:中国医药科技出版社，2001.766-768.
[2]刘铁，董吉顺，张亮亮，等.原发性胆囊癌影像学诊断[J].实用放射学杂志，2000，16(5):297-300.
[3]范家栋，谢敬霞，杨继周，等.原发性胆囊癌的CT诊断[J].中华放射学杂志，1993，27:550.
(收稿日期：2007-11-23), 百拇医药(张晓岚)
[中图分类号]R735 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)03(b)-124-01
患者近日遇到胆囊癌致十二指肠球部穿孔患者1例，现报道如下：
1 临床资料
患者，女，71岁，因“腹痛、呕吐4 d”入院。患者4 d前无明显诱因出现上腹部持续隐痛，阵发性加剧，呕吐胃内容物，每日2～3次。疼痛无放射。无呕血、黑便，无吞咽困难，无黄疸，无畏寒发热。有胆囊结石史6年。
体检：意识清楚，痛苦貌，巩膜不黄，锁骨上淋巴结不大。双肺清晰，心律齐，无杂音。腹软，未见肠型，上腹部偏右压痛明显，无肌紧张及反跳痛，胆囊区有扣击痛，腹水征阴性。血常规：白细胞11.2×109/L，中性粒细胞0.76，血红蛋白130 g/L。肝肾功能、血糖正常。B超：胆囊结石，胆囊壁不规则增厚，肝门区淋巴结肿大。腹部CT示：胆囊窝少量积液，胆囊结构不清，肠系膜间积气，消化道穿孔可能性大。腹部立卧平片未见异常。
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入院后禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸以及维持水电解质平衡和对症治疗，腹痛无缓解。2 d后查胃镜，见十二指肠球部小弯侧、前后壁4 cm×4 cm溃疡，表面坏死、出血。活检示慢性溃疡病，底部为肝脏组织。考虑为十二指肠球部溃疡合并穿孔，立即行剖腹探察，术中见大网膜、胆囊、十二指肠、结肠肝曲粘连成团，黏附于肝下及腹壁。胆囊壁厚，内有结石，底部为肿块，3 cm×3 cm×4 cm大小，向肝脏及十二指肠球部浸润，并使十二指肠球部小弯侧、前后壁穿孔，直径约3 cm。肝门区、大网膜、腹膜淋巴结肿大。术中诊断“胆囊癌腹腔广泛转移”。行胆囊癌姑息切除术。术后恢复良好，10 d后出院。术后病理：胆囊腺癌Ⅱ级，侵犯临近肝脏组织和十二指肠球部，肝门区淋巴结、大网膜、腹膜淋巴结转移。
2 讨论
胆囊癌早期症状不明显，患者就诊时肿瘤多已属晚期。大约有80%的胆囊癌患者同时伴有胆囊结石。统计表明，癌变同胆囊结石的病程长短、炎症的严重程度无显著关系。胆囊癌基本的病理类型有四种，分别为腺癌、鳞癌、腺鳞癌和小细胞癌，其中腺癌占85%左右。75%的癌肿可直接侵犯周围脏器，60%有淋巴结转移。上腹痛是最常见的症状，当长期无症状的结石患者出现腹痛或者慢性症状性胆囊炎，患者腹痛症状出现异常改变时都应考虑癌变的可能，近半数患者可见黄疸。影像学检查是诊断胆囊癌的重要手段，其中B超检查价值较大。CT除能发现胆囊和肝脏病变外，还能观察肿瘤和周围血管的关系，可作为根治的主要依据。对于黄疸者行PTC或ERCP能发现高位胆管的完全或不完全梗阻，但很难判断肿瘤侵犯胆管或是原发性的胆管肿瘤或狭窄。MRCP不仅能反映胆管梗阻的部位、形态，还能见到类似充盈缺损的胆囊影像。该患者术前B超、CT未能明确胆囊癌，可能与十二指肠球部穿孔有关。手术是可能根治胆囊癌的唯一方法。胆囊癌预后极差，80%患者生存时间不到1年，仅局限于胆囊黏膜层和黏膜下层的癌肿经胆囊切除后，5年生存率达40%左右。
[参考文献]
[1]李松年.现代全身CT诊断学[M].北京:中国医药科技出版社，2001.766-768.
[2]刘铁，董吉顺，张亮亮，等.原发性胆囊癌影像学诊断[J].实用放射学杂志，2000，16(5):297-300.
[3]范家栋，谢敬霞，杨继周，等.原发性胆囊癌的CT诊断[J].中华放射学杂志，1993，27:550.
(收稿日期：2007-11-23), 百拇医药(张晓岚)