慢性结核性脓胸的手术治疗
[摘要] 目的：分析外科手术治疗慢性结核性脓胸的临床疗效。方法：回顾性分析2004年3月～2005年10月采用外科手术治疗的慢性结核性脓胸患者146例的临床资料。结果：全组术后脓腔全部消灭，脓胸全部治愈，无手术死亡病例。结论：外科手术是治疗慢性结核性脓胸有效的方法。
[关键词] 结核；脓胸；手术治疗
[中图分类号]R52 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)04(b)-163-01
慢性脓胸主要继发于结核病或并发于肺切除术后，易并发支气管胸膜瘘等严重疾病。慢性结核性脓胸病程长，病情重，患者体质多较差，心肺功能不同程度减低，内科保守治疗难以治愈，应尽早行外科手术治疗。本院2004年3月～2005年10月采用外科手术治疗的慢性结核性脓胸患者146例，现将临床效果报道如下：
1对象和方法
, http://www.100md.com
1.1对象
本组146例均依据以下标准诊断为慢性结核性脓胸：①慢性全身中毒症状：发热、纳差、消瘦、盗汗等。②患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄，呼吸运动和语颤减弱，叩诊浊音或实音，呼吸音减弱或消失。③胸部X射线示患侧胸膜腔局部或全胸腔大片状高密度阴影、梭形高密度阴影，脏壁层胸膜增厚、肋间隙变窄。④胸部CT显示患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、脏壁层胸膜增厚。⑤合并肺结核的影像学证据。其中男104例，女42例；年龄15～71岁，平均33.5岁。肺功能检查均提示限制性通气功能障碍。局限性脓胸121例，全脓胸25例。合并肺结核或既往有肺结核病史者76例，合并支气管胸膜瘘者19例，有结核性渗出性胸膜炎者95例。术前病程均在1年以上，抗结核药物治疗6个月以上。
1.2方法
全部病例均采用经口插管复合全麻。行胸膜纤维板剥脱术108例，胸廓改形术19例，胸膜全肺切除术13例，瘘修补术16例，胸腔病灶清除术10例。术前采用胸腔闭式引流术102例。术后均行胸腔持续引流，其中19例行胸腔碳酸氢钠+生理盐水反复灌洗脓腔得以闭合。
, 百拇医药
2结果
本组146例均临床治愈，无手术死亡病例。术后脓腔全部消灭，支气管胸膜瘘闭合；切口感染5例，切口部分裂开2例，经换药愈合。随访0.5~3年，肺结核病灶稳定，无脓胸复发。
3讨论
慢性结核性脓胸增厚的纤维板严重地压迫和限制了肺组织的活动，导致呼吸功能减退，因而明确诊断后，必须手术治疗。手术的原则是改善患者的全身状况，增强患者体质，消灭胸内残腔，保持肺的呼吸功能。结核性脓胸外科治疗应选择手术时机及进行充分的术前准备。一般经过6个月的抗结核药物治疗，大部分可逆性病变可被吸收或治愈，此时是最适宜的手术治疗时间。
胸膜纤维板剥脱术在结核性脓胸手术中具有创伤小，能较好地保持胸廓的完整性，最大限度地保护和改善肺功能等优点[1]。本组采用胸膜剥脱术108例，均临床治愈，术后无复发。手术由于剥离面广泛，渗血较多，彻底止血非常重要，必要时可输血以利术后恢复。结核性脓胸肺及胸膜的纤维粘连较轻时，手术时机恰当则容易剥离，脓胸纤维包裹较小者往往可以完整剥出。对病史较短、脓腔较大甚至全脓胸病例也可以选择性地采用胸膜剥脱术，术中剥开部分脏层纤维板，如患肺经加压充气复张良好，全部剥开后患肺可充满胸腔容积的2/3，肺内无活动性结核病灶，即可选择胸膜剥脱术。
, http://www.100md.com
Heller胸廓改形术是治疗结核性脓胸的有效的术式，适用于病史短、合并肺部严重不可逆结核病灶或复杂性支气管胸膜瘘者。以往实施Heller胸廓成形术同时，取肋间肌瓣修补支气管胸膜瘘，但复发率高[2]。本院采用改良Heller手术填塞修补复杂性支气管胸膜瘘19例，临床效果较好，无一例复发。该术式是在Heller胸廓成形术的基础上将肩胛骨做肩胛岗下切除，再用带蒂的肩胛下肌瓣填塞修补于支气管胸膜瘘口表面。其优点在于患侧胸壁萎陷充分、修补支气管胸膜瘘的肌肉瓣体积大、血运丰富，为支气管胸膜瘘的愈合和彻底消除脓胸提供了最佳条件[3]。
胸膜肺切除适用于合并肺部较大干酪空洞、术前反复咯血，合并患侧支气管扩张、胸廓成形术胸壁萎陷压迫无效者，但手术创伤大、并发症多，在结核性脓胸外科治疗中己很少采用[4]。但近年耐药结核病例增多，对耐药结核杆菌感染的结核性脓胸并发同侧肺内较大结核灶，还应采用胸膜肺切除，否则术后肺部遗留病灶难以用药物控制，可导致术后肺部病灶浸润进展。
手术后应鼓励患者有效地咳痰，以保持呼吸道通畅及肺泡分泌物的及时清除和复张。由于手术中剥离广泛的胸膜粘连，术中、术后常有大量渗血，在出现低血压时必须查明或排除其他原因。术中严密止血，应用止血药物，术后要注意观察胸管引流量。术后加强祛痰、扩张支气管与给氧，观察动脉血氧饱和度及纠正水电解质、酸碱平衡。如通气功能仍未改善，可使用呼吸机进行辅助。应用抗生素预防和控制伤口感染。术后2～3 d让患者下床活动，以更快地恢复。体弱者给予支持疗法。术后3～4种化疗药物联合应用，连续用药9～12个月并定期复查。
, 百拇医药
总之，慢性结核性脓胸是内科保守治疗难以治愈的疾病，一旦时机成熟，积极的外科手术是比较理想而有效的治疗方法，疗效满意。
[参考文献]
[1]徐志全，杨怀远.胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸分析[J].临床肺科杂志，2002，7(2)：10-11.
[2]陈肖嘉，辛育玲，左岭东，等.结核性脓胸伴支气管胸膜瘘的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1999，15(6)：347-349.
[3]王化生.当代胸部外科实用手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2004.178.
[4] 于泳.结核性脓胸治疗方法的多样性[J].中华现代外科学杂志，2005，2(5)：470.
(收稿日期：2007-12-17), http://www.100md.com(黄常清 丁卫忠 王鹏航)
[关键词] 结核；脓胸；手术治疗
[中图分类号]R52 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)04(b)-163-01
慢性脓胸主要继发于结核病或并发于肺切除术后，易并发支气管胸膜瘘等严重疾病。慢性结核性脓胸病程长，病情重，患者体质多较差，心肺功能不同程度减低，内科保守治疗难以治愈，应尽早行外科手术治疗。本院2004年3月～2005年10月采用外科手术治疗的慢性结核性脓胸患者146例，现将临床效果报道如下：
1对象和方法
, http://www.100md.com
1.1对象
本组146例均依据以下标准诊断为慢性结核性脓胸：①慢性全身中毒症状：发热、纳差、消瘦、盗汗等。②患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄，呼吸运动和语颤减弱，叩诊浊音或实音，呼吸音减弱或消失。③胸部X射线示患侧胸膜腔局部或全胸腔大片状高密度阴影、梭形高密度阴影，脏壁层胸膜增厚、肋间隙变窄。④胸部CT显示患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、脏壁层胸膜增厚。⑤合并肺结核的影像学证据。其中男104例，女42例；年龄15～71岁，平均33.5岁。肺功能检查均提示限制性通气功能障碍。局限性脓胸121例，全脓胸25例。合并肺结核或既往有肺结核病史者76例，合并支气管胸膜瘘者19例，有结核性渗出性胸膜炎者95例。术前病程均在1年以上，抗结核药物治疗6个月以上。
1.2方法
全部病例均采用经口插管复合全麻。行胸膜纤维板剥脱术108例，胸廓改形术19例，胸膜全肺切除术13例，瘘修补术16例，胸腔病灶清除术10例。术前采用胸腔闭式引流术102例。术后均行胸腔持续引流，其中19例行胸腔碳酸氢钠+生理盐水反复灌洗脓腔得以闭合。
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2结果
本组146例均临床治愈，无手术死亡病例。术后脓腔全部消灭，支气管胸膜瘘闭合；切口感染5例，切口部分裂开2例，经换药愈合。随访0.5~3年，肺结核病灶稳定，无脓胸复发。
3讨论
慢性结核性脓胸增厚的纤维板严重地压迫和限制了肺组织的活动，导致呼吸功能减退，因而明确诊断后，必须手术治疗。手术的原则是改善患者的全身状况，增强患者体质，消灭胸内残腔，保持肺的呼吸功能。结核性脓胸外科治疗应选择手术时机及进行充分的术前准备。一般经过6个月的抗结核药物治疗，大部分可逆性病变可被吸收或治愈，此时是最适宜的手术治疗时间。
胸膜纤维板剥脱术在结核性脓胸手术中具有创伤小，能较好地保持胸廓的完整性，最大限度地保护和改善肺功能等优点[1]。本组采用胸膜剥脱术108例，均临床治愈，术后无复发。手术由于剥离面广泛，渗血较多，彻底止血非常重要，必要时可输血以利术后恢复。结核性脓胸肺及胸膜的纤维粘连较轻时，手术时机恰当则容易剥离，脓胸纤维包裹较小者往往可以完整剥出。对病史较短、脓腔较大甚至全脓胸病例也可以选择性地采用胸膜剥脱术，术中剥开部分脏层纤维板，如患肺经加压充气复张良好，全部剥开后患肺可充满胸腔容积的2/3，肺内无活动性结核病灶，即可选择胸膜剥脱术。
, http://www.100md.com
Heller胸廓改形术是治疗结核性脓胸的有效的术式，适用于病史短、合并肺部严重不可逆结核病灶或复杂性支气管胸膜瘘者。以往实施Heller胸廓成形术同时，取肋间肌瓣修补支气管胸膜瘘，但复发率高[2]。本院采用改良Heller手术填塞修补复杂性支气管胸膜瘘19例，临床效果较好，无一例复发。该术式是在Heller胸廓成形术的基础上将肩胛骨做肩胛岗下切除，再用带蒂的肩胛下肌瓣填塞修补于支气管胸膜瘘口表面。其优点在于患侧胸壁萎陷充分、修补支气管胸膜瘘的肌肉瓣体积大、血运丰富，为支气管胸膜瘘的愈合和彻底消除脓胸提供了最佳条件[3]。
胸膜肺切除适用于合并肺部较大干酪空洞、术前反复咯血，合并患侧支气管扩张、胸廓成形术胸壁萎陷压迫无效者，但手术创伤大、并发症多，在结核性脓胸外科治疗中己很少采用[4]。但近年耐药结核病例增多，对耐药结核杆菌感染的结核性脓胸并发同侧肺内较大结核灶，还应采用胸膜肺切除，否则术后肺部遗留病灶难以用药物控制，可导致术后肺部病灶浸润进展。
手术后应鼓励患者有效地咳痰，以保持呼吸道通畅及肺泡分泌物的及时清除和复张。由于手术中剥离广泛的胸膜粘连，术中、术后常有大量渗血，在出现低血压时必须查明或排除其他原因。术中严密止血，应用止血药物，术后要注意观察胸管引流量。术后加强祛痰、扩张支气管与给氧，观察动脉血氧饱和度及纠正水电解质、酸碱平衡。如通气功能仍未改善，可使用呼吸机进行辅助。应用抗生素预防和控制伤口感染。术后2～3 d让患者下床活动，以更快地恢复。体弱者给予支持疗法。术后3～4种化疗药物联合应用，连续用药9～12个月并定期复查。
, 百拇医药
总之，慢性结核性脓胸是内科保守治疗难以治愈的疾病，一旦时机成熟，积极的外科手术是比较理想而有效的治疗方法，疗效满意。
[参考文献]
[1]徐志全，杨怀远.胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸分析[J].临床肺科杂志，2002，7(2)：10-11.
[2]陈肖嘉，辛育玲，左岭东，等.结核性脓胸伴支气管胸膜瘘的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1999，15(6)：347-349.
[3]王化生.当代胸部外科实用手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2004.178.
[4] 于泳.结核性脓胸治疗方法的多样性[J].中华现代外科学杂志，2005，2(5)：470.
(收稿日期：2007-12-17), http://www.100md.com(黄常清 丁卫忠 王鹏航)