急诊拇趾甲皮瓣修复再造拇指套状撕脱伤
[摘要] 目的：介绍急诊拇趾甲皮瓣修复再造拇指套状撕脱伤的特点及经验。方法：应用趾甲皮瓣移植的方法为31例急诊拇指套状撕脱伤的患者施行了拇指再造术。结果：本组31例，全部成活，成活率达到100%。术后经6个月～5年的随访，成活的31例，再造拇指的外形佳，其中30例恢复了良好的感觉和运动功能。27例患者供区植皮全部或大部成活，拇指无触痛，无创面，无明显功能障碍。4例供区植皮大部坏死，经切除末节趾骨后创面愈合。均不影响走路。结论：急诊一期拇指再造有最大限度保留伤指的正常组织、指骨可回植、手术一次完成、缩短治疗时间和减少医疗费用的优点。
[关键词] 组织移植；拇趾甲皮瓣；拇指再造；套状撕脱伤
[中图分类号] R658 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2008)04(c)-035-01
拇指皮肤套状撕脱移常由于机器碾压时，患者由于保护性的回抽肢体而导致的拇指皮肤套状撕脱性损伤。临床表现形式多样，受伤范围程度不同，治疗方法各异[1]。1980年,Morrison等首先为1例拇指皮肤拇指皮肤套状撕脱套脱伤患者,选用拇趾甲皮瓣移植施行拇指再造获得成功,为拇指套状撕脱伤的治疗开辟了新的方法。临床已广泛开展,但急诊应用该法,一期再造拇指的报道及经验不多,我科2002～2007年，应用拇趾甲皮瓣移植的方法再造拇指,获得满意效果：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组31例,男25例, 女6例；年龄17~42岁，平均26岁。受伤原因：机器绞伤20例，重物轧伤5例，绳勒伤6例。伤及平面均为拇指掌指关节起拇指皮肤套状撕脱，骨及肌腱保存良好。
1.2 手术方法
手术采用臂丛神经阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉，患者平卧位，患肢外展与手术台上。本组拇指套状撕脱伤，虽然软组织戳灭，但指骨完整，用克氏针行内固定。如有肌腱损伤，一期修复。按拇指撕脱情况，与同侧足拇趾设计拇甲瓣的切线，与拇趾内侧保留0.5 cm作“V”形切线，后沿“V”形切线在趾根部作环形切线，与足背第一二趾骨间向内侧作“S”形延长切线。在止血带下，按切线切开皮肤，皮下组织。在切开拇趾内侧趾足底固有神经，在切开足背第一二趾骨内侧“S”形切线时，分离出大隐静脉与足背动脉与伴行静脉。继分离出第一跖背动脉和拇趾背外侧动脉和第二趾内侧足背动脉，第二跖内侧足背动静脉结扎切断。从拇趾内侧分离出趾神经，尽量高位切断，从拇趾内侧到“V”行皮瓣背侧向外分离，深度包括皮下组织。除肌腱，关节囊及骨表面保留少许皮下组织外，其余皮下组织保留在皮瓣上。分离拇趾甲床时需与趾甲紧密相连，不可分开。观察拇甲瓣血运，如血运良好，可将皮瓣回复原处备用。与伤手的鼻咽窝处切开显露桡动脉和大隐静脉，后将制备好的拇甲皮瓣高位切断足背动脉和大隐静脉，移植到患肢拇指处，在保证血管不扭转的情况下先将拇甲瓣妥善覆盖在拇指上，结节对合缝和皮瓣缘与拇指根部的创缘。再作桡动脉与足背动脉，大隐静脉与头静脉端端吻合，以及趾神经与指神经缝合。检查皮瓣血运良好后缝合鼻咽窝处伤口，拇趾创面处用全层皮覆盖缝合。
, 百拇医药
1.3术后处理
创面给予妥善包扎，并用石膏托固定在抬高30°的情况下放置于床边。严密按显微外科血管吻合后注意皮瓣血运情况与护理。常规应用血管扩张剂和抗凝剂。常规应用抗生素。14 d拆除缝线。拆线后鼓励患者作患肢、患指的康复训练。
2 结果
本组31例，全部成活，成活率达到100%。术后随访6个月~3年，再造拇指外形佳，其中30例恢复了良好的感觉及运动功能。27例患者供区植皮全部或大部成活，拇趾残端无触痛，无创面，无明显功能障碍。有4例供区植皮大部坏死，经切除末节趾骨后，创面愈合。均不影响走路功能。
3 讨论
拇指套状撕脱伤的处理十分困难，随着显微外科技术的发展，拇甲瓣因其具有外形美观、功能佳、足部影响小等优点，已经成为拇指套状撕脱伤的首选术式，腹部带蒂皮瓣或瓦和皮瓣只用于不愿意拇甲瓣移植的患者。皮瓣切取后，不影响供趾血供、感觉与外形，也不影响供趾功能，拇甲瓣修复拇指，不仅保留原指体的长度，外形与功能，并获得精细的专科修复。本组31例都是在急诊手外伤后，一期再造拇指。我们认为急诊再造拇指有如下优点：①手术一次完成，缩短了治疗时间，可使患者早日康复，并减少了医疗费用。②患者的指骨均可作为骨支架，不用切取髂骨等移植。③能最大限度地保留伤指的正常组织，使再造拇指的功能更好。④受区的组织层次清晰，血管、神经条件好，可提高皮瓣的成活率，缺点是污染创面，足部备皮时间短，容易感染。但这是完全可以克服的，只要清创的彻底，切口完全可以甲级愈合。本组成活的31例，再造的拇指只有1例有轻度感染。只是足部供区有少数感染病例，经换药后愈合。需要注意的是，术者一定要重视对供区创面的覆盖。合理的选用皮片，保证皮片的成活。决不能因选用皮瓣移植而影响供趾功能。另外，在选用拇甲瓣皮瓣移植修复拇指套状撕脱伤手术前，应充分征得患者的同意并告知手术的风险，否则不轻易施行。因为对于拇指的套状撕脱伤，还可以采用其他的传统方法进行修复。
[参考文献]
[1]洪建军，高伟阳.手部套脱伤的分型和治疗[J].中华手外科杂志,2006， 22：221-223.
[2]程国良，侯书健.拇趾系列皮瓣[J].中华手外科杂志,2006，22：279-282.
(收稿日期：2008-01-31), 百拇医药(石 强)
[关键词] 组织移植；拇趾甲皮瓣；拇指再造；套状撕脱伤
[中图分类号] R658 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2008)04(c)-035-01
拇指皮肤套状撕脱移常由于机器碾压时，患者由于保护性的回抽肢体而导致的拇指皮肤套状撕脱性损伤。临床表现形式多样，受伤范围程度不同，治疗方法各异[1]。1980年,Morrison等首先为1例拇指皮肤拇指皮肤套状撕脱套脱伤患者,选用拇趾甲皮瓣移植施行拇指再造获得成功,为拇指套状撕脱伤的治疗开辟了新的方法。临床已广泛开展,但急诊应用该法,一期再造拇指的报道及经验不多,我科2002～2007年，应用拇趾甲皮瓣移植的方法再造拇指,获得满意效果：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组31例,男25例, 女6例；年龄17~42岁，平均26岁。受伤原因：机器绞伤20例，重物轧伤5例，绳勒伤6例。伤及平面均为拇指掌指关节起拇指皮肤套状撕脱，骨及肌腱保存良好。
1.2 手术方法
手术采用臂丛神经阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉，患者平卧位，患肢外展与手术台上。本组拇指套状撕脱伤，虽然软组织戳灭，但指骨完整，用克氏针行内固定。如有肌腱损伤，一期修复。按拇指撕脱情况，与同侧足拇趾设计拇甲瓣的切线，与拇趾内侧保留0.5 cm作“V”形切线，后沿“V”形切线在趾根部作环形切线，与足背第一二趾骨间向内侧作“S”形延长切线。在止血带下，按切线切开皮肤，皮下组织。在切开拇趾内侧趾足底固有神经，在切开足背第一二趾骨内侧“S”形切线时，分离出大隐静脉与足背动脉与伴行静脉。继分离出第一跖背动脉和拇趾背外侧动脉和第二趾内侧足背动脉，第二跖内侧足背动静脉结扎切断。从拇趾内侧分离出趾神经，尽量高位切断，从拇趾内侧到“V”行皮瓣背侧向外分离，深度包括皮下组织。除肌腱，关节囊及骨表面保留少许皮下组织外，其余皮下组织保留在皮瓣上。分离拇趾甲床时需与趾甲紧密相连，不可分开。观察拇甲瓣血运，如血运良好，可将皮瓣回复原处备用。与伤手的鼻咽窝处切开显露桡动脉和大隐静脉，后将制备好的拇甲皮瓣高位切断足背动脉和大隐静脉，移植到患肢拇指处，在保证血管不扭转的情况下先将拇甲瓣妥善覆盖在拇指上，结节对合缝和皮瓣缘与拇指根部的创缘。再作桡动脉与足背动脉，大隐静脉与头静脉端端吻合，以及趾神经与指神经缝合。检查皮瓣血运良好后缝合鼻咽窝处伤口，拇趾创面处用全层皮覆盖缝合。
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1.3术后处理
创面给予妥善包扎，并用石膏托固定在抬高30°的情况下放置于床边。严密按显微外科血管吻合后注意皮瓣血运情况与护理。常规应用血管扩张剂和抗凝剂。常规应用抗生素。14 d拆除缝线。拆线后鼓励患者作患肢、患指的康复训练。
2 结果
本组31例，全部成活，成活率达到100%。术后随访6个月~3年，再造拇指外形佳，其中30例恢复了良好的感觉及运动功能。27例患者供区植皮全部或大部成活，拇趾残端无触痛，无创面，无明显功能障碍。有4例供区植皮大部坏死，经切除末节趾骨后，创面愈合。均不影响走路功能。
3 讨论
拇指套状撕脱伤的处理十分困难，随着显微外科技术的发展，拇甲瓣因其具有外形美观、功能佳、足部影响小等优点，已经成为拇指套状撕脱伤的首选术式，腹部带蒂皮瓣或瓦和皮瓣只用于不愿意拇甲瓣移植的患者。皮瓣切取后，不影响供趾血供、感觉与外形，也不影响供趾功能，拇甲瓣修复拇指，不仅保留原指体的长度，外形与功能，并获得精细的专科修复。本组31例都是在急诊手外伤后，一期再造拇指。我们认为急诊再造拇指有如下优点：①手术一次完成，缩短了治疗时间，可使患者早日康复，并减少了医疗费用。②患者的指骨均可作为骨支架，不用切取髂骨等移植。③能最大限度地保留伤指的正常组织，使再造拇指的功能更好。④受区的组织层次清晰，血管、神经条件好，可提高皮瓣的成活率，缺点是污染创面，足部备皮时间短，容易感染。但这是完全可以克服的，只要清创的彻底，切口完全可以甲级愈合。本组成活的31例，再造的拇指只有1例有轻度感染。只是足部供区有少数感染病例，经换药后愈合。需要注意的是，术者一定要重视对供区创面的覆盖。合理的选用皮片，保证皮片的成活。决不能因选用皮瓣移植而影响供趾功能。另外，在选用拇甲瓣皮瓣移植修复拇指套状撕脱伤手术前，应充分征得患者的同意并告知手术的风险，否则不轻易施行。因为对于拇指的套状撕脱伤，还可以采用其他的传统方法进行修复。
[参考文献]
[1]洪建军，高伟阳.手部套脱伤的分型和治疗[J].中华手外科杂志,2006， 22：221-223.
[2]程国良，侯书健.拇趾系列皮瓣[J].中华手外科杂志,2006，22：279-282.
(收稿日期：2008-01-31), 百拇医药(石 强)