脑外科患者鼻胃管的应用与并发症的护理
[摘要] 目的：分析总结鼻胃管在颅脑损伤患者中的应用。方法：采用侧位拉舌插胃管，营养液均衡输注，防止并发症的发生。结果：本组临床治愈52例，死亡6例。腹胀2例，恶心、呕吐3例，腹泻3例，误咽1例，胃潴留3例。结论：采用鼻胃管对颅脑损伤伴昏迷的患者进行肠内营养安全可靠，符合生理功能。防止鼻胃管输注并发症的发生具有重要意义。
[关键词] 颅脑外伤；鼻胃管；肠内营养
[中图分类号]R473 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)05(a)-131-01
胃肠功能正常者或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养(EN)。肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在体内合成各种机体所需的营养成分，整个过程符合生理功能特点。颅脑损伤伴昏迷患者的胃肠功能基本正常，应尽量采取肠内营养[1]。为此，我科2006年3月~2007年3月，采取鼻胃管营养治疗脑外伤患者58例，效果满意，现总结报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组58例，男46例，女12例，年龄14~66岁，平均36.5岁，其中伴有昏迷者36例。手术治疗48例，保守治疗10例。
1.2 方法
对于昏迷患者可采用侧位拉舌插胃管[2]，即患者侧卧位，常规插入胃管12~14 cm，遇有阻力时，助手用舌钳将患者舌体拉出，术者即可顺利插入胃管，此法使口咽通道比正常情况下增大，所以胃管插入非常顺利。肠内营养的实施：营养液缓慢、均匀经鼻胃管输注，初期营养液的浓度可稀释为12%，输注速度为50~100 ml/h，12 h后可加大浓度和速度，3~4 d后达到全量，即24%的浓度，日输注量2 000~2 500 ml。避免一次输入大量营养液，以免发生腹胀、腹泻和呕吐，室温较低时对营养液适当加温。
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2 结果
本组临床治愈52例，死亡6例。并发症发生情况：腹胀2例，恶心、呕吐3例，腹泻3例，误咽1例，胃潴留3例。
3 讨论
颅脑损伤伴昏迷患者肠内营养(EN)的优越性日渐显著，由于伤后患者呈高代谢、高分解状态，能量消耗急增，尤其是蛋白质高分解代谢，使患者处于负氮平衡，增加颅脑损伤的病死率和病残率[3]。肠外营养往往不能满足颅脑损伤后的能量高消耗，所以主张EN为主要营养方式。临床应用最多的是鼻胃管插管，适用于要素饮食、匀浆饮食、混合奶的EN支持。此类患者病情均很严重，因此，由EN引起的各种潜在的并发症也不应忽视。
3.1 鼻胃管肠内营养的意义
脑外科患者都会不同程度地存在营养不良，如果不采取积极措施予以纠正，往往很难救治成功。在对机体代谢有足够认识的基础上，选择有效的、各种符合生理的营养制剂，选择恰当的输注方式，在近代临床营养支持治疗中获得了非常突出的效果，挽救了许多危重患者的生命。经鼻胃管输注的营养液到达胃内，经过消化、吸收、解毒、排泄等整个过程，符合消化生理功能。肝可以发挥解毒作用，食物的直接刺激有利于预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能。食物中的某些营养素可直接被黏膜细胞利用，有利于其代谢及增生。肠内营养无明显并发症是其明显的优点[1]。
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3.2 并发症的预防和护理
3.2.1 腹泻腹泻是最常见的并发症，发生率较高。本组发生率为5.17%。通常发生于EN开始及使用高渗性饮食时，当高渗的营养进入胃肠道时，胃肠道将分泌大量水以稀释溶液的浓度。大量水进入胃肠道时，刺激肠蠕动加速而发生腹泻。因此，使用接近正常体液渗克分子浓度(300 mmol/L)的溶液可减少腹泻。对于较高渗克分子浓度的溶液，可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛药物可控制腹泻。
3.2.2 恶心、呕吐恶心、呕吐常由EN溶液输注的速度过快与量过大引起，易与颅脑损伤后颅内压增高混淆。本组有3例发生。可减慢输注速度，液量以递增的方法输入，一般每日1 000 ml，逐步过渡到常量2 000~2 500ml，分4~8次平均输注，每次持续30~60 min，最好采用输液泵24 h均匀输入法，溶液温度保持在40℃左右可减少对胃肠的刺激。同时对因颅内压增高而引起的恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以缓解症状。
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3.2.3 胃潴留重型颅脑损伤均有不同程度缺氧，胃肠道黏膜也出现缺氧、水肿，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，输入的营养液潴留于胃肠内。在每次输注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若残留量>100 ml，提示有胃潴留，需延长输注间隔，或行胃负压引流。可加服胃动力药，如吗丁啉、灭吐灵，促进胃排空。
3.2.4 误吸误吸是较严重的并发症之一，本组发生1例，成为教训。所以对颅脑损伤或昏迷患者，有食管返流者尤易发生液体饮食返流，吸入至气管。由于患者胃肠功能低下，胃肠蠕动缓慢，造成胃潴留，或突然增加输注速度而引起腹胀，发生呕吐。要素饮食中的氨基酸pH值较低，对支气管黏膜刺激性较强，一旦发生吸入性肺炎将比较严重。护理中应抬高床头30°~45°，病情允许时可采用半卧位，注意鼻饲管及输注速度，输注完毕后维持体位30 min，密切监测胃潴留量，当>150 ml时，应暂停输入2 h。胃管出口作一标记，吸痰时动作应轻柔，尽量减少刺激。如发生误吸、患者出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流，造成严重后果。
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总之，对于颅脑损伤患者，采用鼻胃管肠内营养，符合机体的正常消化吸收渠道，接近生理功能，保护和增加胃肠道功能，改善机体营养，减少经济负担，可以挽救更多的危重患者。肠内营养无明显并发症是其明显的优点[1]，值得推广应用。
[参考文献]
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003.147-149.
[2]徐亚金.舌后坠患者插胃管方法探讨[J].中华护理杂志，1999，34(5)：308.
[3]王华.重型颅脑损伤患者肠内营养支持治疗的护理[J].中国医药导报,2007,4(19)：78.
(收稿日期：2008-01-23), 百拇医药(苗淑玲)
[关键词] 颅脑外伤；鼻胃管；肠内营养
[中图分类号]R473 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)05(a)-131-01
胃肠功能正常者或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养(EN)。肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在体内合成各种机体所需的营养成分，整个过程符合生理功能特点。颅脑损伤伴昏迷患者的胃肠功能基本正常，应尽量采取肠内营养[1]。为此，我科2006年3月~2007年3月，采取鼻胃管营养治疗脑外伤患者58例，效果满意，现总结报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组58例，男46例，女12例，年龄14~66岁，平均36.5岁，其中伴有昏迷者36例。手术治疗48例，保守治疗10例。
1.2 方法
对于昏迷患者可采用侧位拉舌插胃管[2]，即患者侧卧位，常规插入胃管12~14 cm，遇有阻力时，助手用舌钳将患者舌体拉出，术者即可顺利插入胃管，此法使口咽通道比正常情况下增大，所以胃管插入非常顺利。肠内营养的实施：营养液缓慢、均匀经鼻胃管输注，初期营养液的浓度可稀释为12%，输注速度为50~100 ml/h，12 h后可加大浓度和速度，3~4 d后达到全量，即24%的浓度，日输注量2 000~2 500 ml。避免一次输入大量营养液，以免发生腹胀、腹泻和呕吐，室温较低时对营养液适当加温。
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2 结果
本组临床治愈52例，死亡6例。并发症发生情况：腹胀2例，恶心、呕吐3例，腹泻3例，误咽1例，胃潴留3例。
3 讨论
颅脑损伤伴昏迷患者肠内营养(EN)的优越性日渐显著，由于伤后患者呈高代谢、高分解状态，能量消耗急增，尤其是蛋白质高分解代谢，使患者处于负氮平衡，增加颅脑损伤的病死率和病残率[3]。肠外营养往往不能满足颅脑损伤后的能量高消耗，所以主张EN为主要营养方式。临床应用最多的是鼻胃管插管，适用于要素饮食、匀浆饮食、混合奶的EN支持。此类患者病情均很严重，因此，由EN引起的各种潜在的并发症也不应忽视。
3.1 鼻胃管肠内营养的意义
脑外科患者都会不同程度地存在营养不良，如果不采取积极措施予以纠正，往往很难救治成功。在对机体代谢有足够认识的基础上，选择有效的、各种符合生理的营养制剂，选择恰当的输注方式，在近代临床营养支持治疗中获得了非常突出的效果，挽救了许多危重患者的生命。经鼻胃管输注的营养液到达胃内，经过消化、吸收、解毒、排泄等整个过程，符合消化生理功能。肝可以发挥解毒作用，食物的直接刺激有利于预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能。食物中的某些营养素可直接被黏膜细胞利用，有利于其代谢及增生。肠内营养无明显并发症是其明显的优点[1]。
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3.2 并发症的预防和护理
3.2.1 腹泻腹泻是最常见的并发症，发生率较高。本组发生率为5.17%。通常发生于EN开始及使用高渗性饮食时，当高渗的营养进入胃肠道时，胃肠道将分泌大量水以稀释溶液的浓度。大量水进入胃肠道时，刺激肠蠕动加速而发生腹泻。因此，使用接近正常体液渗克分子浓度(300 mmol/L)的溶液可减少腹泻。对于较高渗克分子浓度的溶液，可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛药物可控制腹泻。
3.2.2 恶心、呕吐恶心、呕吐常由EN溶液输注的速度过快与量过大引起，易与颅脑损伤后颅内压增高混淆。本组有3例发生。可减慢输注速度，液量以递增的方法输入，一般每日1 000 ml，逐步过渡到常量2 000~2 500ml，分4~8次平均输注，每次持续30~60 min，最好采用输液泵24 h均匀输入法，溶液温度保持在40℃左右可减少对胃肠的刺激。同时对因颅内压增高而引起的恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以缓解症状。
, 百拇医药
3.2.3 胃潴留重型颅脑损伤均有不同程度缺氧，胃肠道黏膜也出现缺氧、水肿，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，输入的营养液潴留于胃肠内。在每次输注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若残留量>100 ml，提示有胃潴留，需延长输注间隔，或行胃负压引流。可加服胃动力药，如吗丁啉、灭吐灵，促进胃排空。
3.2.4 误吸误吸是较严重的并发症之一，本组发生1例，成为教训。所以对颅脑损伤或昏迷患者，有食管返流者尤易发生液体饮食返流，吸入至气管。由于患者胃肠功能低下，胃肠蠕动缓慢，造成胃潴留，或突然增加输注速度而引起腹胀，发生呕吐。要素饮食中的氨基酸pH值较低，对支气管黏膜刺激性较强，一旦发生吸入性肺炎将比较严重。护理中应抬高床头30°~45°，病情允许时可采用半卧位，注意鼻饲管及输注速度，输注完毕后维持体位30 min，密切监测胃潴留量，当>150 ml时，应暂停输入2 h。胃管出口作一标记，吸痰时动作应轻柔，尽量减少刺激。如发生误吸、患者出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流，造成严重后果。
, http://www.100md.com
总之，对于颅脑损伤患者，采用鼻胃管肠内营养，符合机体的正常消化吸收渠道，接近生理功能，保护和增加胃肠道功能，改善机体营养，减少经济负担，可以挽救更多的危重患者。肠内营养无明显并发症是其明显的优点[1]，值得推广应用。
[参考文献]
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003.147-149.
[2]徐亚金.舌后坠患者插胃管方法探讨[J].中华护理杂志，1999，34(5)：308.
[3]王华.重型颅脑损伤患者肠内营养支持治疗的护理[J].中国医药导报,2007,4(19)：78.
(收稿日期：2008-01-23), 百拇医药(苗淑玲)