晚期肘关节全关节结核病灶清除U型切骨成形术的治疗体会
[摘要] 目的：探讨晚期肘关节全关节结核病灶清除U型切骨成形术的的应用价值。方法：回顾性分析我院自1998年1月～2005年12月共收治行晚期肘关节全关节结核病灶清除U型切骨成形术病例。结果：本组9例病例均按期拆线、拔针，其中有8例Ⅰ期愈合，1例经换药后1个月愈合。术后关节功能较术前明显好转。结论：病灶清除U型切骨成形术对晚期肘关节全关节结核能够取得良好的治疗效果，值得临床推广。
[关键词] 肘关节；结核；病灶清除术；切骨成形术
[中图分类号]R529.2 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)06(a)-185-02
临床上，肘关节结核比较常见，发病率占全身骨关节结核的5%～6%，居上肢三大关节之首位(35%～75%)[1]。我院自1998年1月～2005年12月共收治晚期肘关节全关节结核9例，采用晚期肘关节全关节结核病灶清除U型切骨成形术关节切除术治疗，取得了较好的效果，现将该手术治疗体会总结如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料
本组男5例，女4例，年龄最大73岁，最小21岁，病程最长30年，最短3年。右侧6例，左侧3例。其中已非功能位强直3例，其余仅有10°～40°的活动度，均存在屈曲畸形，屈曲畸形-15°～80°，平均-55°，合并窦道，X线显示为关节骨质存在严重破坏，关节间隙模糊或消失。
1.2手术方法
术前常规抗结核治疗3～4周，手术全部采用臂丛神经阻滞麻醉，肘关节后方“S”形切口，首先游离保护好尺神经，于鹰嘴上方将肱三头肌腱作舌状向下翻转，并在肘关节水平向肱骨内外上髁切开，将伸屈肌腱骨膜下剥离，充分显露肘关节内外侧副韧带、桡骨环形韧带及后方关节囊。屈曲肘关节90°，切断肘关节内外侧副韧带、桡骨环形韧带、关节囊和滑膜，进入肘关节。清除肘关节内的肉芽组织和坏死组织，将肱骨下端切成U形，尺骨鹰嘴部分切除，修成椎状，桡骨头切除，尺骨较桡骨长约2.0 cm，切骨后形成U形关节，冲洗，然后由鹰嘴向肱骨下端不同方向钻入克氏针两枚，以保持骨端间1～1.5 cm间隙，针尾留在体外，以便术后拔除，最后将切断的侧副韧带、环形韧带、关节囊和肱三头肌腱缝合，石膏托固定3周后开始关节功能锻炼。术后2周拆线，3周后可定时取下石膏托(1日3次，每次1～2 h)。逐渐开始肘关节的屈伸和前臂的旋转运动，睡眠时仍用石膏托固定保护，术后8周如活动较好，肌力较强，即可去掉石膏托。
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2结果
本组9例病例均按期拆线、拔针，其中，有8例Ⅰ期愈合，1例经换药后1个月愈合。术后关节功能较术前明显好转。术后肘关节活动范围，伸直达180° 2例，170° 3例，165° 4例，屈曲达90° 5例，85° 2例，75° 2例，其中1例术后肘关节屈曲持重10 kg。术后随访时间1～4年，平均2年零9 d。术后抗结核治疗时间最长18个月，最短2个月，平均服药时间9个月。生活基本能够自理，能从事轻体力劳动。
3讨论
肘关节结核病理分型分为单纯滑膜结核、单纯骨结核和全关节结核，其中以全关节结核最为常见。骨病灶多位于尺骨，因肘关节松质骨较多，故中心型多见。往往有大块死骨形成，死骨吸收后遗留空洞。常伴有脓肿和瘘管发生，病变进展常导致关节畸形和脱位[2]。病变静止时常发生纤维性或骨性强直。早期症状为上肢物理及关节屈曲活动受限，以后出现肘关节疼痛和压痛，因其病变进展慢，常被忽视。病变由单纯滑膜结核或单纯骨结核转变为全关节结核时，症状明显，多数患者就诊时已发展成全关节结核。晚期病变部位肿胀、压痛、关节功能受限，脓肿或窦道形成，甚至并发混合感染，X线全关节结核关节间隙狭窄，病变靠近干垢端的可见明显的骨膜反应。晚期关节间隙消失，关节软骨下骨板广泛破坏，软骨剥脱，骨质缺损，关节失去正常形态发生屈曲畸形、侧方移位和关节脱位。根据病史、症状、体征和X线表现诊断通常不难。但仍需与化脓性关节炎、类风湿性关节炎、老年性关节炎及网球肘等相鉴别。
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笔者认为，晚期肘关节全关节结核病灶清除U型切骨成形术需注意以下几点：①肘关节切骨属假关节，其主要问题是关节的稳定性，保持关节稳定性的关键在于手术中切骨范围要适当。肱骨下端切除不应超过内外上髁，以免影响伸、曲肌总腱的附着点。桡骨上端的切除要注意保留桡骨粗隆，以免妨碍肱二头肌的附着。尺骨上端切除应注意保留部分鹰嘴，以免影响肱前肌和肱三头肌的附着。切骨范围是影响关节功能的直接因素，如切除过多术后骨端距离太远，影响关节的稳定性。如切除范围太小，则造成关节活动受限，因此必须严格掌握。②术中注意保护好尺神经。本组患者全部将尺神经转移到肘前内侧皮下，以免引起迟发性尺神经损伤。③切骨后形成U形关节，使用两枚克氏针交叉穿过尺骨鹰嘴，再进入肱骨下端进行内固定，两者之间保留1～1.5 cm的空隙，使此间的血块形成机化、纤维化，充当隔体，有利于肘关节活动[3]。④术后肘关节功能锻炼十分重要。石膏托固定3周后开始关节功能锻炼。术后2周拆线，3周后可定时取下石膏托(1日3次，每次1～2 h)。逐渐开始肘关节的屈伸和前臂的旋转运动，睡眠时仍用石膏托固定保护，术后8周如活动较好，肌力较强，即可去掉石膏托。锻炼中不可强力被动地去扳动关节，以免造成关节周围软组织出血、机化和粘连而影响关节功能的恢复，锻炼要有毅力，主动锻炼上肢肌力至少6个月，一般约需2年才能获得最大的肌力。⑤术前术后要行抗结核治疗。
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[参考文献]
[1]Parkinson RW，Hodgson SP，Noble J.Tuberculosis of the elbow:a report of five cases[J].J Bone Joint Surg Br，1990，72(3)：523.
[2]林羽.骨、关节结核专题讲座[J].中国农村医学,1998,26(7)：4-6.
[3]任凯晶，李晓辉，于建华，等.肘关节叉状成形术治疗肘关节结核的临床评价[J].天津医科大学学报,2007,13(2):247-249.
(收稿日期：2008-4-24), 百拇医药(蔡希强)
[关键词] 肘关节；结核；病灶清除术；切骨成形术
[中图分类号]R529.2 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)06(a)-185-02
临床上，肘关节结核比较常见，发病率占全身骨关节结核的5%～6%，居上肢三大关节之首位(35%～75%)[1]。我院自1998年1月～2005年12月共收治晚期肘关节全关节结核9例，采用晚期肘关节全关节结核病灶清除U型切骨成形术关节切除术治疗，取得了较好的效果，现将该手术治疗体会总结如下。
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1资料与方法
1.1一般资料
本组男5例，女4例，年龄最大73岁，最小21岁，病程最长30年，最短3年。右侧6例，左侧3例。其中已非功能位强直3例，其余仅有10°～40°的活动度，均存在屈曲畸形，屈曲畸形-15°～80°，平均-55°，合并窦道，X线显示为关节骨质存在严重破坏，关节间隙模糊或消失。
1.2手术方法
术前常规抗结核治疗3～4周，手术全部采用臂丛神经阻滞麻醉，肘关节后方“S”形切口，首先游离保护好尺神经，于鹰嘴上方将肱三头肌腱作舌状向下翻转，并在肘关节水平向肱骨内外上髁切开，将伸屈肌腱骨膜下剥离，充分显露肘关节内外侧副韧带、桡骨环形韧带及后方关节囊。屈曲肘关节90°，切断肘关节内外侧副韧带、桡骨环形韧带、关节囊和滑膜，进入肘关节。清除肘关节内的肉芽组织和坏死组织，将肱骨下端切成U形，尺骨鹰嘴部分切除，修成椎状，桡骨头切除，尺骨较桡骨长约2.0 cm，切骨后形成U形关节，冲洗，然后由鹰嘴向肱骨下端不同方向钻入克氏针两枚，以保持骨端间1～1.5 cm间隙，针尾留在体外，以便术后拔除，最后将切断的侧副韧带、环形韧带、关节囊和肱三头肌腱缝合，石膏托固定3周后开始关节功能锻炼。术后2周拆线，3周后可定时取下石膏托(1日3次，每次1～2 h)。逐渐开始肘关节的屈伸和前臂的旋转运动，睡眠时仍用石膏托固定保护，术后8周如活动较好，肌力较强，即可去掉石膏托。
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2结果
本组9例病例均按期拆线、拔针，其中，有8例Ⅰ期愈合，1例经换药后1个月愈合。术后关节功能较术前明显好转。术后肘关节活动范围，伸直达180° 2例，170° 3例，165° 4例，屈曲达90° 5例，85° 2例，75° 2例，其中1例术后肘关节屈曲持重10 kg。术后随访时间1～4年，平均2年零9 d。术后抗结核治疗时间最长18个月，最短2个月，平均服药时间9个月。生活基本能够自理，能从事轻体力劳动。
3讨论
肘关节结核病理分型分为单纯滑膜结核、单纯骨结核和全关节结核，其中以全关节结核最为常见。骨病灶多位于尺骨，因肘关节松质骨较多，故中心型多见。往往有大块死骨形成，死骨吸收后遗留空洞。常伴有脓肿和瘘管发生，病变进展常导致关节畸形和脱位[2]。病变静止时常发生纤维性或骨性强直。早期症状为上肢物理及关节屈曲活动受限，以后出现肘关节疼痛和压痛，因其病变进展慢，常被忽视。病变由单纯滑膜结核或单纯骨结核转变为全关节结核时，症状明显，多数患者就诊时已发展成全关节结核。晚期病变部位肿胀、压痛、关节功能受限，脓肿或窦道形成，甚至并发混合感染，X线全关节结核关节间隙狭窄，病变靠近干垢端的可见明显的骨膜反应。晚期关节间隙消失，关节软骨下骨板广泛破坏，软骨剥脱，骨质缺损，关节失去正常形态发生屈曲畸形、侧方移位和关节脱位。根据病史、症状、体征和X线表现诊断通常不难。但仍需与化脓性关节炎、类风湿性关节炎、老年性关节炎及网球肘等相鉴别。
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笔者认为，晚期肘关节全关节结核病灶清除U型切骨成形术需注意以下几点：①肘关节切骨属假关节，其主要问题是关节的稳定性，保持关节稳定性的关键在于手术中切骨范围要适当。肱骨下端切除不应超过内外上髁，以免影响伸、曲肌总腱的附着点。桡骨上端的切除要注意保留桡骨粗隆，以免妨碍肱二头肌的附着。尺骨上端切除应注意保留部分鹰嘴，以免影响肱前肌和肱三头肌的附着。切骨范围是影响关节功能的直接因素，如切除过多术后骨端距离太远，影响关节的稳定性。如切除范围太小，则造成关节活动受限，因此必须严格掌握。②术中注意保护好尺神经。本组患者全部将尺神经转移到肘前内侧皮下，以免引起迟发性尺神经损伤。③切骨后形成U形关节，使用两枚克氏针交叉穿过尺骨鹰嘴，再进入肱骨下端进行内固定，两者之间保留1～1.5 cm的空隙，使此间的血块形成机化、纤维化，充当隔体，有利于肘关节活动[3]。④术后肘关节功能锻炼十分重要。石膏托固定3周后开始关节功能锻炼。术后2周拆线，3周后可定时取下石膏托(1日3次，每次1～2 h)。逐渐开始肘关节的屈伸和前臂的旋转运动，睡眠时仍用石膏托固定保护，术后8周如活动较好，肌力较强，即可去掉石膏托。锻炼中不可强力被动地去扳动关节，以免造成关节周围软组织出血、机化和粘连而影响关节功能的恢复，锻炼要有毅力，主动锻炼上肢肌力至少6个月，一般约需2年才能获得最大的肌力。⑤术前术后要行抗结核治疗。
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[参考文献]
[1]Parkinson RW，Hodgson SP，Noble J.Tuberculosis of the elbow:a report of five cases[J].J Bone Joint Surg Br，1990，72(3)：523.
[2]林羽.骨、关节结核专题讲座[J].中国农村医学,1998,26(7)：4-6.
[3]任凯晶，李晓辉，于建华，等.肘关节叉状成形术治疗肘关节结核的临床评价[J].天津医科大学学报,2007,13(2):247-249.
(收稿日期：2008-4-24), 百拇医药(蔡希强)