直肠癌术后肝昏迷15例临床治疗体会
[摘要] 目的：总结分析直肠癌术后肝昏迷发病机制和治疗经验教训。方法：通过对15例直肠癌术后肝昏迷治疗，观察其治疗效果。结果：治愈10例(2期8例，3期2例)，治愈率为66.67%；死亡5例(3期3例，4期2例)，死亡率为33.33%。结论：直肠癌术后肝昏迷早发现、早治疗是救治成功的关键。
[关键词] 直肠癌术后肝昏迷；早发现；早治疗
[中图分类号]R575 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)06(b)-162-02
我院于2006～2007年，有直肠癌术后出现肝昏迷患者15例，现报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料
患者共15例，年龄为58～73岁，男9例，女6例，其中，2期8例，3期5例，4期2例，有不同程度的谵语，嗜睡，躁动，肌力亢进，扑翼样震颤甚至昏迷等临床表现，实验室检查显示有不同程度的血氨升高和急性肝功能损害。
, http://www.100md.com
1.2治疗方法
合理使用抗生素，及时补液，纠正酸碱失衡和水、电解质紊乱；使用营养脑细胞药物，冰帽降温，保护脑细胞功能，防治脑水肿；尽快降低血液中血氨的含量：①给予降氨药物(注意：对pH值偏低者，给予谷氨酸；对pH值偏高者，给予精氨酸)。②给予支链氨基酸；充分胃肠减压，促进排便，减少血液在肠内存留的时间，进而减少血氨的产生；药物无效者，可行血浆置换。
2 结果
2.1治愈标准
谵语，嗜睡，躁动，肌力亢进，扑翼样震颤甚至昏迷等临床表现消失；实验室检查血氨恢复正常，肝功能完全恢复正常或有所恢复。
2.2结果
治愈10例(2期8例，3期2例)，治愈率66.67%；死亡5例(3期3例，4期2例)，死亡率33.33%。
, 百拇医药
3 讨论
直肠癌术后肝昏迷死亡率很高，且发病机制不是很明确，治疗上无突破性进展，故早发现、早治疗是救治成功的关键。
发病机制。肝昏迷又称肝性脑病。是急、慢性肝病的严重并发症。是指严重肝病引起肝功能衰竭而致代谢紊乱、中枢神经系统功能失调的综合征。据临床统计，一半以上肝昏迷病例有明显的诱因。常见的有上消化道出血、饮食不当、感染、便秘，以及其他如麻醉与手术、镇静药及利尿药应用不当导致肝昏迷。
术前评估。本组病例均为58岁以上患者，故年龄偏大，对手术的耐受性差，可能是术后发生肝昏迷的诱因；本组病例中有11例患者曾经有过肝炎病史，故这也可能是术后发生肝昏迷的诱因。
术后注意事项：①注意胃肠减压管中是否有血性液体，本组病例中有8例有不同程度的应激性溃疡出现，这是术后发生肝昏迷的诱因。②由于直肠癌都为全身麻醉，故术后可能出现一些轻微的躁动、谵语表现，这与肝昏迷早期症状相似，容易被忽视，故应注意检查血氨及肝功能，避免漏掉，错过早期治疗的时机。③注意观察排便情况，特别是术中出血较多者，肠道内积血也是诱发肝昏迷的主要因素。④术后的静脉补液营养支持治疗是术后恢复的关键，但应注意使用支链氨基酸，减少蛋白的使用；此外，肠外营养支持治疗，特别是早期的要素饮食，不可摄入过多蛋白质。过度摄入蛋白，也是诱发肝昏迷的因素。⑤术后要注意复查肝功及血氨，尽量不要使用镇静药物，避免诱发肝昏迷。
, 百拇医药
肝昏迷发生后的治疗。一旦发生肝昏迷，要注意以下方面。①保护肝功能：早期肝昏迷的患者肝功能损害发生得很快，若不及时治疗，会引起不可逆的肝功能损害，对治疗和预后产生不良影响，故及时使用降低血氨、保肝药物，减少使用含氨的药物，禁用一切对肝脏有损害的药物，如镇静剂、安眠药等，是恢复肝脏功能，挽救患者生命的关键之一。②保护脑细胞：肝昏迷的患者会表现出一系列烦躁不安、多疑，或表情淡漠、抑郁、反应迟钝、嗜睡、乏力、答非所问、举动失常等精神症状，故使用营养脑细胞药物，吸氧，适当地使用脱水药物，头部外用冰帽等，对减轻脑水肿，恢复脑细胞功能有肯定的疗效。③保护肾脏功能也不能忽视，注意补液量及记录每天尿量，是必须的观察治疗指标。④防止应激性溃疡，使用一些保护胃黏膜的药物，如西咪替丁、洛赛克等，可以取得很好的效果。若以发生出血，可静脉滴注止血药物，同时可由胃管内给与止血药物，如立止血、凝血酶、肾上腺素冰盐水溶液等。⑤在治疗过程中，要监测水、电解质和酸碱平衡的情况，及时纠正离子紊乱。⑥有效地控制感染，也是预防和治疗肝昏迷的必须步骤。⑦由于肠道手术，肠内会有一定量的积血，会成为细菌的良好培养基，加重感染，同时还会导致血氨升高，故尽早排空积血，对预防和治疗肝昏迷，保证患者的生命有重要意义。可通过鼓励患者下床活动，早进流食，口服一些促进胃肠蠕动的药物，如乳果糖口服液等。对于造瘘的患者，还可给与导泻的药物，必要时可灌肠。⑧有部分患者，通过上述治疗无效，在机体状态允许的情况下，可考虑血浆置换。血浆置换系将患者血液引入血浆交换装置将血浆分离去除，以清除血浆中自身抗体、异体抗体、可容性复合物和抗基膜抗体等有害物质，然后将分离后的血液有形成分和加入正常人血浆或含蛋白的置换液回输体内。血浆置换可以补充大量蛋白质、凝血因子等必需物质，同时能去除含有大量胆红素、内毒素、芳香族氨基酸和硫醇的患者血浆，纠正水电解质紊乱，并可在一定程度上调整氨基酸的比例失调，降低血氨，为患者创造一个良好的内环境，有效降低有害物质对脑组织的损害，促进肝性脑病的苏醒，暂时阻断进一步加重肝脏损害的恶性循环，为肝细胞的再生争取了时间，有效提高肝功能尚有储备的患者的生存率。
总之，对可能发生直肠癌术后肝昏迷的患者，术前要充分了解患者的身体情况，特别是肝病病史，作好评估，术后要严密观察病情变化，做到对肝昏迷情况早发现，早治疗，这是有效预防和治疗直肠癌术后肝昏迷，挽救患者生命的关键。
[参考文献]
[1]叶任高.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004.
(收稿日期：2008-03-19), 百拇医药(王 鑫 马 楠)
[关键词] 直肠癌术后肝昏迷；早发现；早治疗
[中图分类号]R575 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)06(b)-162-02
我院于2006～2007年，有直肠癌术后出现肝昏迷患者15例，现报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料
患者共15例，年龄为58～73岁，男9例，女6例，其中，2期8例，3期5例，4期2例，有不同程度的谵语，嗜睡，躁动，肌力亢进，扑翼样震颤甚至昏迷等临床表现，实验室检查显示有不同程度的血氨升高和急性肝功能损害。
, http://www.100md.com
1.2治疗方法
合理使用抗生素，及时补液，纠正酸碱失衡和水、电解质紊乱；使用营养脑细胞药物，冰帽降温，保护脑细胞功能，防治脑水肿；尽快降低血液中血氨的含量：①给予降氨药物(注意：对pH值偏低者，给予谷氨酸；对pH值偏高者，给予精氨酸)。②给予支链氨基酸；充分胃肠减压，促进排便，减少血液在肠内存留的时间，进而减少血氨的产生；药物无效者，可行血浆置换。
2 结果
2.1治愈标准
谵语，嗜睡，躁动，肌力亢进，扑翼样震颤甚至昏迷等临床表现消失；实验室检查血氨恢复正常，肝功能完全恢复正常或有所恢复。
2.2结果
治愈10例(2期8例，3期2例)，治愈率66.67%；死亡5例(3期3例，4期2例)，死亡率33.33%。
, 百拇医药
3 讨论
直肠癌术后肝昏迷死亡率很高，且发病机制不是很明确，治疗上无突破性进展，故早发现、早治疗是救治成功的关键。
发病机制。肝昏迷又称肝性脑病。是急、慢性肝病的严重并发症。是指严重肝病引起肝功能衰竭而致代谢紊乱、中枢神经系统功能失调的综合征。据临床统计，一半以上肝昏迷病例有明显的诱因。常见的有上消化道出血、饮食不当、感染、便秘，以及其他如麻醉与手术、镇静药及利尿药应用不当导致肝昏迷。
术前评估。本组病例均为58岁以上患者，故年龄偏大，对手术的耐受性差，可能是术后发生肝昏迷的诱因；本组病例中有11例患者曾经有过肝炎病史，故这也可能是术后发生肝昏迷的诱因。
术后注意事项：①注意胃肠减压管中是否有血性液体，本组病例中有8例有不同程度的应激性溃疡出现，这是术后发生肝昏迷的诱因。②由于直肠癌都为全身麻醉，故术后可能出现一些轻微的躁动、谵语表现，这与肝昏迷早期症状相似，容易被忽视，故应注意检查血氨及肝功能，避免漏掉，错过早期治疗的时机。③注意观察排便情况，特别是术中出血较多者，肠道内积血也是诱发肝昏迷的主要因素。④术后的静脉补液营养支持治疗是术后恢复的关键，但应注意使用支链氨基酸，减少蛋白的使用；此外，肠外营养支持治疗，特别是早期的要素饮食，不可摄入过多蛋白质。过度摄入蛋白，也是诱发肝昏迷的因素。⑤术后要注意复查肝功及血氨，尽量不要使用镇静药物，避免诱发肝昏迷。
, 百拇医药
肝昏迷发生后的治疗。一旦发生肝昏迷，要注意以下方面。①保护肝功能：早期肝昏迷的患者肝功能损害发生得很快，若不及时治疗，会引起不可逆的肝功能损害，对治疗和预后产生不良影响，故及时使用降低血氨、保肝药物，减少使用含氨的药物，禁用一切对肝脏有损害的药物，如镇静剂、安眠药等，是恢复肝脏功能，挽救患者生命的关键之一。②保护脑细胞：肝昏迷的患者会表现出一系列烦躁不安、多疑，或表情淡漠、抑郁、反应迟钝、嗜睡、乏力、答非所问、举动失常等精神症状，故使用营养脑细胞药物，吸氧，适当地使用脱水药物，头部外用冰帽等，对减轻脑水肿，恢复脑细胞功能有肯定的疗效。③保护肾脏功能也不能忽视，注意补液量及记录每天尿量，是必须的观察治疗指标。④防止应激性溃疡，使用一些保护胃黏膜的药物，如西咪替丁、洛赛克等，可以取得很好的效果。若以发生出血，可静脉滴注止血药物，同时可由胃管内给与止血药物，如立止血、凝血酶、肾上腺素冰盐水溶液等。⑤在治疗过程中，要监测水、电解质和酸碱平衡的情况，及时纠正离子紊乱。⑥有效地控制感染，也是预防和治疗肝昏迷的必须步骤。⑦由于肠道手术，肠内会有一定量的积血，会成为细菌的良好培养基，加重感染，同时还会导致血氨升高，故尽早排空积血，对预防和治疗肝昏迷，保证患者的生命有重要意义。可通过鼓励患者下床活动，早进流食，口服一些促进胃肠蠕动的药物，如乳果糖口服液等。对于造瘘的患者，还可给与导泻的药物，必要时可灌肠。⑧有部分患者，通过上述治疗无效，在机体状态允许的情况下，可考虑血浆置换。血浆置换系将患者血液引入血浆交换装置将血浆分离去除，以清除血浆中自身抗体、异体抗体、可容性复合物和抗基膜抗体等有害物质，然后将分离后的血液有形成分和加入正常人血浆或含蛋白的置换液回输体内。血浆置换可以补充大量蛋白质、凝血因子等必需物质，同时能去除含有大量胆红素、内毒素、芳香族氨基酸和硫醇的患者血浆，纠正水电解质紊乱，并可在一定程度上调整氨基酸的比例失调，降低血氨，为患者创造一个良好的内环境，有效降低有害物质对脑组织的损害，促进肝性脑病的苏醒，暂时阻断进一步加重肝脏损害的恶性循环，为肝细胞的再生争取了时间，有效提高肝功能尚有储备的患者的生存率。
总之，对可能发生直肠癌术后肝昏迷的患者，术前要充分了解患者的身体情况，特别是肝病病史，作好评估，术后要严密观察病情变化，做到对肝昏迷情况早发现，早治疗，这是有效预防和治疗直肠癌术后肝昏迷，挽救患者生命的关键。
[参考文献]
[1]叶任高.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004.
(收稿日期：2008-03-19), 百拇医药(王 鑫 马 楠)