髋关节置换术后感染的诊断和治疗(1)
[关键词] 髋关节；置换术；感染
[中图分类号] R687.4[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2008)07(b)-025-02
自从Charnley进行第1例骨水泥全髋关节置换术后，关节术后感染就始终是该手术最严重并发症，尽管随着外科手术不断进展，全髋关节置换术的不断完善，但术后感染仍是毁灭性的，它仍是临床医师必需面对的巨大挑战。Mehra等[1]观察到初次髋关节置换术后的深部感染率是1%～2%。Phillips等[2]在对15年中的初次髋关节置换术后的回顾性研究中，深部感染发病率为0.57%，其中29%是术后3个月以内被发现，35%是3个月～1年被发现，36%是1年以后被发现。
1致病菌
最常引起感染的微生物为凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌、肠球菌和链球菌[2]。近年来关节置换后感染假体周围分离出MRSA菌株越来越普遍，表皮葡萄球菌和大肠杆菌也表现出多重耐药性[3]。
, 百拇医药
2感染途径
引起感染可归纳为以下三种途径：生物材料或周围组织的直接污染；痈疽感染的扩散传播；血源性污染[4]。
3髋关节置换术后感染的诊断
髋关节置换术后感染诊断的金标准是术中组织培养[5]。对于典型感染病例， Alexabder诊断标准为，当有和关节相通的瘘管即可诊断关节感染，或存在以下证据中至少两条时也可诊断感染：①术前关节液或术中组织标本经细菌培养阳性；②在组织标本中嗜中性粒细胞明显增多；③临床、实验室和放射影像支持感染[6]。
诊断症状不明显的假体周围感染比较困难，可能临床表现只是轻微的疼痛[7]，红细胞沉降率、血清C反应蛋白水平、血白细胞计数通常用于诊断假体周围感染。但是这些证据在区分感染和无菌性假体松动或机械性假体松动之间不存在特异性，因此需要进一步提高感染的检测方法来提供依据[8]。Cesare等[9]认为血清白细胞介素-6用来诊断人工全髋关节置换术后感染有一定的辅助价值，其水平和感染的严重程度成正相关。Sadiq等[10]进行的组织芯活检技术提供病原体的耐药性，并且可以在关节替换阶段为制备最合适的抗生素骨水泥提供支持。Ko等[11]认为术中组织冰冻切片对于区分有菌或无菌松动困难的情况下有一定的辅助意义。Mumme等[12]利用FDG-PET进行髋关节假体术后松动的研究，其诊断准确率和特异性较之前应用的三相骨扫描成像技术其准确率有所提高，为诊断早期的假体感染提供了一个很好的手段，且在骨水泥固定和非骨水泥固定假体之间无明显差别，但是存在费用昂贵的缺点。
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4治疗
4.1保留假体治疗
适应证：早期低毒性的细菌感染且内固定物牢固的情况下可以尽可能的保留假体进行治疗。治疗方法：髋关节制动，进行细菌培养及耐药性检验。局部应用抗生素持续冲洗，同时全身进行敏感抗生素用药[13]。
4.2一期髋关节翻修术
一期髋关节翻修术由于其术后高感染复发率而引起的手术失败，目前这种方法只在很少的条件下应用。适应证：Herzog等[13]认为适用于早期或晚期的低毒性细菌感染且伴有假体松动而骨及软组织情况良好的情况，其他的情况适用两阶段翻修术。
4.3两阶段髋关节翻修术
目前认为是治疗假体周围感染首选方法。优点：含有抗生素骨水泥假体可以更长久维持假体周围稳定的抗生素浓度，维持软组织张力，减少术后功能损失[14]。缺点：治疗期间及治疗后功能损失，骨质流失，产生骨水泥碎片，骨水泥与抗生素配置比例问题，生物假体固定失败[15]，需要二次手术取出假体，增加了患者痛苦及住院时间和经济负担[6]。
, http://www.100md.com
4.4抗生素使用问题
Frommelt认为假体周围感染是一种异物相关感染，细菌在假体周围形成一种生物膜来对抗机体及外来的清除作用，而且在假体周围的骨组织抗生素很难达到效果，经典的抗生素用法对于假体周围感染作用不明显。通常的抗菌素应用有以下四点：①单纯应用抗生素，目的是抑制全身中毒症状。②截肢或移除假体并应用抗生素，效果满意但术后功能欠佳。③保留假体的外科翻修术，并长期应用抗生素治疗包括应用利福平等药物，这种方法仅适合早期感染且不存在假体周围感染的病例。④治疗假体周围感染，不管一阶段还是多阶段翻修术，移除假体后应用替换假体，并应用抗生素[16]。
4.5髋关节切除成形术
在移除假体后间隔期内进行髋关节切除成形术达到髋关节的临时固定。缺点：肢体缩短和髋关节周围软组织挛缩，二期手术时软组织平衡困难，不能达到适合的组织张力，且在手术间隔期间下肢为连枷肢，功能受到极大限制[17]。
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4.6抗生素骨水泥假体
优点：把一阶段翻修治疗中关节组件的稳定性和两阶段翻修术中可提供局部高剂量的广谱抗生素结合在一起，可早期活动且可根据细菌培养定制抗生素水泥组件[15]。其感染治愈率效果满意，Scharfenberger等[18]进行了患者翻修术后功能和生活质量(HRQL)关系研究，其生活质量和功能、术后疼痛指数、Harris评分、关节活动范围均有明显改善。缺点：不能量化抗生素的药代动力学，增加细菌耐药性和敏感性[6]。
4.7局部植入无抗生素假体的两阶段髋关节翻修术
Alexander等[6]进行的局部植入无抗生素假体的两阶段髋关节翻修术再感染率6.3%，和抗生素骨水泥假体翻修术的感染率相当。优点：减少了细菌耐药性，手术的关键点是彻底的假体周围清创。
4.8骨块移植
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同种异体骨块应用在由于感染而失败的全髋关节置换翻修术存在争议，Nusem等[19]支持髋关节翻修术应用同种异体骨块。
5 展望
尽管外科手术的发展已经使得关节置换术后感染的发生率和治疗有了很大的进步，但是目前仍存在很多方面的不足，主要是围手术期的预防，术后抗生素的使用，及如何克服假体周围细菌的耐药性，如何在治疗过程中减少二次手术情况，包括可吸收假体或自塑性假体的使用，假体材料本身的抗感染性研究，这些都需要做进一步的研究。
[参考文献]
[1]Mehra A,Hemmady MV,Nelson R, et al.Bacteriology swab in primary total hip arthroplasty-does it have a role[J].Int J Clin Pract(England)，2006, 60(6):665-677.
, http://www.100md.com
[2]Phillips JE，Crane TP，Noy M, et al.The incidence of deep prosthetic infections in a specialist orthopaedic hospital：a 15-year prospective survey[J].J Bone Joint Surg Br,2006,88(7)：943-948.
[3]Ip D，Yam SK.Implications of the changing pattern of bacterial infections following total joint replacements[J].Orthop Surg(Hong Kong), 2005, 13(2):125-130., 百拇医药(董恒纲)
[中图分类号] R687.4[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2008)07(b)-025-02
自从Charnley进行第1例骨水泥全髋关节置换术后，关节术后感染就始终是该手术最严重并发症，尽管随着外科手术不断进展，全髋关节置换术的不断完善，但术后感染仍是毁灭性的，它仍是临床医师必需面对的巨大挑战。Mehra等[1]观察到初次髋关节置换术后的深部感染率是1%～2%。Phillips等[2]在对15年中的初次髋关节置换术后的回顾性研究中，深部感染发病率为0.57%，其中29%是术后3个月以内被发现，35%是3个月～1年被发现，36%是1年以后被发现。
1致病菌
最常引起感染的微生物为凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌、肠球菌和链球菌[2]。近年来关节置换后感染假体周围分离出MRSA菌株越来越普遍，表皮葡萄球菌和大肠杆菌也表现出多重耐药性[3]。
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2感染途径
引起感染可归纳为以下三种途径：生物材料或周围组织的直接污染；痈疽感染的扩散传播；血源性污染[4]。
3髋关节置换术后感染的诊断
髋关节置换术后感染诊断的金标准是术中组织培养[5]。对于典型感染病例， Alexabder诊断标准为，当有和关节相通的瘘管即可诊断关节感染，或存在以下证据中至少两条时也可诊断感染：①术前关节液或术中组织标本经细菌培养阳性；②在组织标本中嗜中性粒细胞明显增多；③临床、实验室和放射影像支持感染[6]。
诊断症状不明显的假体周围感染比较困难，可能临床表现只是轻微的疼痛[7]，红细胞沉降率、血清C反应蛋白水平、血白细胞计数通常用于诊断假体周围感染。但是这些证据在区分感染和无菌性假体松动或机械性假体松动之间不存在特异性，因此需要进一步提高感染的检测方法来提供依据[8]。Cesare等[9]认为血清白细胞介素-6用来诊断人工全髋关节置换术后感染有一定的辅助价值，其水平和感染的严重程度成正相关。Sadiq等[10]进行的组织芯活检技术提供病原体的耐药性，并且可以在关节替换阶段为制备最合适的抗生素骨水泥提供支持。Ko等[11]认为术中组织冰冻切片对于区分有菌或无菌松动困难的情况下有一定的辅助意义。Mumme等[12]利用FDG-PET进行髋关节假体术后松动的研究，其诊断准确率和特异性较之前应用的三相骨扫描成像技术其准确率有所提高，为诊断早期的假体感染提供了一个很好的手段，且在骨水泥固定和非骨水泥固定假体之间无明显差别，但是存在费用昂贵的缺点。
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4治疗
4.1保留假体治疗
适应证：早期低毒性的细菌感染且内固定物牢固的情况下可以尽可能的保留假体进行治疗。治疗方法：髋关节制动，进行细菌培养及耐药性检验。局部应用抗生素持续冲洗，同时全身进行敏感抗生素用药[13]。
4.2一期髋关节翻修术
一期髋关节翻修术由于其术后高感染复发率而引起的手术失败，目前这种方法只在很少的条件下应用。适应证：Herzog等[13]认为适用于早期或晚期的低毒性细菌感染且伴有假体松动而骨及软组织情况良好的情况，其他的情况适用两阶段翻修术。
4.3两阶段髋关节翻修术
目前认为是治疗假体周围感染首选方法。优点：含有抗生素骨水泥假体可以更长久维持假体周围稳定的抗生素浓度，维持软组织张力，减少术后功能损失[14]。缺点：治疗期间及治疗后功能损失，骨质流失，产生骨水泥碎片，骨水泥与抗生素配置比例问题，生物假体固定失败[15]，需要二次手术取出假体，增加了患者痛苦及住院时间和经济负担[6]。
, http://www.100md.com
4.4抗生素使用问题
Frommelt认为假体周围感染是一种异物相关感染，细菌在假体周围形成一种生物膜来对抗机体及外来的清除作用，而且在假体周围的骨组织抗生素很难达到效果，经典的抗生素用法对于假体周围感染作用不明显。通常的抗菌素应用有以下四点：①单纯应用抗生素，目的是抑制全身中毒症状。②截肢或移除假体并应用抗生素，效果满意但术后功能欠佳。③保留假体的外科翻修术，并长期应用抗生素治疗包括应用利福平等药物，这种方法仅适合早期感染且不存在假体周围感染的病例。④治疗假体周围感染，不管一阶段还是多阶段翻修术，移除假体后应用替换假体，并应用抗生素[16]。
4.5髋关节切除成形术
在移除假体后间隔期内进行髋关节切除成形术达到髋关节的临时固定。缺点：肢体缩短和髋关节周围软组织挛缩，二期手术时软组织平衡困难，不能达到适合的组织张力，且在手术间隔期间下肢为连枷肢，功能受到极大限制[17]。
, 百拇医药
4.6抗生素骨水泥假体
优点：把一阶段翻修治疗中关节组件的稳定性和两阶段翻修术中可提供局部高剂量的广谱抗生素结合在一起，可早期活动且可根据细菌培养定制抗生素水泥组件[15]。其感染治愈率效果满意，Scharfenberger等[18]进行了患者翻修术后功能和生活质量(HRQL)关系研究，其生活质量和功能、术后疼痛指数、Harris评分、关节活动范围均有明显改善。缺点：不能量化抗生素的药代动力学，增加细菌耐药性和敏感性[6]。
4.7局部植入无抗生素假体的两阶段髋关节翻修术
Alexander等[6]进行的局部植入无抗生素假体的两阶段髋关节翻修术再感染率6.3%，和抗生素骨水泥假体翻修术的感染率相当。优点：减少了细菌耐药性，手术的关键点是彻底的假体周围清创。
4.8骨块移植
, 百拇医药
同种异体骨块应用在由于感染而失败的全髋关节置换翻修术存在争议，Nusem等[19]支持髋关节翻修术应用同种异体骨块。
5 展望
尽管外科手术的发展已经使得关节置换术后感染的发生率和治疗有了很大的进步，但是目前仍存在很多方面的不足，主要是围手术期的预防，术后抗生素的使用，及如何克服假体周围细菌的耐药性，如何在治疗过程中减少二次手术情况，包括可吸收假体或自塑性假体的使用，假体材料本身的抗感染性研究，这些都需要做进一步的研究。
[参考文献]
[1]Mehra A,Hemmady MV,Nelson R, et al.Bacteriology swab in primary total hip arthroplasty-does it have a role[J].Int J Clin Pract(England)，2006, 60(6):665-677.
, http://www.100md.com
[2]Phillips JE，Crane TP，Noy M, et al.The incidence of deep prosthetic infections in a specialist orthopaedic hospital：a 15-year prospective survey[J].J Bone Joint Surg Br,2006,88(7)：943-948.
[3]Ip D，Yam SK.Implications of the changing pattern of bacterial infections following total joint replacements[J].Orthop Surg(Hong Kong), 2005, 13(2):125-130., 百拇医药(董恒纲)