有机磷农药中毒中间综合征患者的呼吸道管理
[摘要] 目的：探讨有机磷农药中毒中间综合征患者的临床特点及科学的呼吸道管理方法。方法：对22例服毒患者进行回顾性总结分析。结果：治愈率为86.4%，疗效满意。结论：良好有效的呼吸道管理是抢救成功的关键，是促进患者身心早日康复的重要措施。
[关键词] 有机磷农药中毒；中间综合征；呼吸道管理
[中图分类号]R472 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)07(b)-152-02
有机磷农药中毒中间综合征是有机磷农药中毒经积极抢救，急性期胆碱危象消失后迟发性周围神经病出现之前出现的一组以肌无力为突出表现的临床综合征。表现为呼吸困难，胸闷憋气，声音嘶哑，呼吸浅快无力或呼吸停止，意识模糊，甚至昏迷，危及生命。随着诊疗监护技术的发展，危重患者抢救成功率明显提高。人工机械通气患者呼吸道管理越来越受到关注。建立人工气道后，上呼吸道自主加温、湿化过滤和咳嗽功能丧失，防御能力减弱，造成气道干燥易形成痰痂，导致堵塞气管，低氧而加重病情，加强机械通气呼吸道管理，保证氧疗有效进行，无并发症发生是抢救成功的关键。本文对我科22例有机磷农药中毒中间综合征患者作回顾性总结，分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组22例患者均为服毒自杀，男8例，女14例，年龄15～60岁，中毒后立即出现呼吸衰竭5例，余17例为经抢救急性胆碱危象消失后出现的呼吸衰竭。使用呼吸机1～14 d。结果治愈19例，放弃治疗2例，死亡1例。
1.2呼吸道管理
1.2.1住单间病房，保持室内空气清新，适当的温湿度，紫外线每日消毒一次，地面消毒液每日湿式擦拭2～3次，床旁心电监护，减少探视。
1.2.2保持呼吸道通畅。
1.2.3每2小时翻身叩背一次，操作规范有效，保持头颈肩在一条直线上活动，特别是气管切开患者，保持呼吸道通畅，避免脱管，套管固定带系牢，松紧以能容纳一指为宜。叩背时五指并拢，呈空心状，从胸廓下部向上，由外向内两侧各叩3～5下，以有效振动支气管使痰液排出，同时观察患者反应，如面色、心率、BP、SpO2。
1.2.4吸痰时机选择。一般每2小时翻身叩背后吸痰一次，尤其是听诊胸部有痰鸣音、呼吸音减低或干湿啰音，潮气量下降，呼吸机气道峰压升高，血氧饱和度下降或不稳时，神清患者会示意有痰或出现咳嗽、呼吸困难、窒息等作为吸痰指征[1]。还要根据痰液性质，结合临床症状、体征判断吸痰时机，如痰液位置浅、稀薄，痰量多时，应适当缩短吸痰间隔时间，减少湿化；对痰液位置深、黏稠者，应加强湿化再吸痰。湿化应用0.9%盐水250 ml加入α-糜旦白酶8 000 U，庆大霉素16万单位，地塞米松10 mg，每次2～5 ml，每2～4小时一次，吸气时注入气管，刺激咳嗽稀释痰液。结合临床症状和肺部体征，但不应以痰的性质、量来片面评价吸痰效果，决定吸痰次数。不必要的剌激反而使呼吸道分泌物增多，应避免频繁吸痰造成气管损伤、气管痉挛、低氧等并发症。进餐时、进餐后半小时内尽量避免吸痰，防止误吸。
1.2.5吸痰前给予高浓度氧1～2 min，尤其是应用吸气末正压通气的患者，增加患者体内氧贮量，提高机体对缺氧的耐受性，减少病人对吸痰的不适反应。
1.2.6正确方法吸痰。左手在吸痰管与负压吸引器连接处调节负压，右手持吸痰管插入有效深度直到遇到阻力后，约气管插入长度加插管接头长度，成人>30 cm[2]，再上提0.5～1.0 cm，开启负压边旋转边吸引慢慢向外退出，方法轻巧动作轻柔，如遇痰多时，在旋转退出过程中可稍缓慢外提速度，吸出气管内较多的痰液。切忌来回抽插而导致损伤。每次吸痰时间不超过15 s，压力为10.6～16.0 kPa[3]，选择导管14～16号，先吸气管内分泌物，后吸口咽分泌物，严格无菌操作，规范洗手，防止感染，吸痰时戴无菌薄膜手套，吸后翻转手套，连同导管弃入污物桶，避免污染环境。严格区分口鼻与气管吸痰用物。
1.2.7合理湿化气道。正确使用呼吸机加温加湿器，接通电源，设湿化温度为32～35℃[4]，加强责任心，及时添加灭菌蒸馏水，经常检查湿化器运行情况，将氧气通过加温湿化，保持管口气雾温度在32～35℃，达到湿化气道、稀释痰液和加速呼吸道纤毛运动的目的。
1.3气管套管的护理
气管插管及切开，气囊每4～6小时放气一次，每次放气5～10 min，放气前充分吸尽口鼻内分泌物。每次注气要适量，达最小漏气量，以防气管黏膜长期受压而坏死或套管脱落。气管插管超过72 h行气管切开，用金属套管者，每日更换内套管2～3次，煮沸消毒，随时备用。
1.4气管切开刀口的护理
切口每日更换无菌敷料一次，先揭除伤口敷料，以酒精棉球自伤口边缘向外消毒伤口周围皮肤，注意勿使酒精流入伤口内。如伤口有痰迹，用30%H2O2棉球擦拭后，用消毒敷料覆盖伤口，胶布固定，敷料污染时，随时更换，注意无菌操作，防止感染。
1.5加强对呼吸道管路系统的管理
注意使呼吸管道的水平面保持一定的倾斜度，防止倒流，及时清除呼吸机管道内的冷凝水[5]，护士站在呼吸机一侧，做好管道处理，防止牵拉引起脱管，翻身前倾倒冷凝水，应将集水瓶放置在管路最低处，防止冷凝水在管路内波动，减少对患者通气的影响，避免发生呼吸机相关性下呼吸道感染[6]。
1.6加强基础护理
1.6.1饮食护理入院3 d后给予鼻饲，每日进高蛋白、高维生素全流质饮食，每次200 ml，每天4～6次。高蛋白、高维生素饮食能增加病人抵抗力，增加神经肌肉接头处突触后的营养，使呼吸肌尽快恢复。遵医嘱使用白蛋白静脉滴注。准确记录24 h液体出入量在3 000～4 000 ml。
1.6.2口腔护理每日2～3次。气管插管或切开者由2人协助，防止剌激患者出现吞咽、恶心、呕吐等症状，减少误吸。鼻饲前给予吸痰、翻身，抬高床头20°～30°。抽吸胃内容物，如胃内残留大于150 ml，停止或推迟喂养，防止出现反流。
1.6.3会阴部护理保护导尿管通畅。尿袋不能高于床，防止尿液倒流，避免尿管牵拉过紧，造成尿道撕裂。每日用碘伏棉球擦拭尿道口一次，大便后及时清洗干净，保持会阴部清洁。
1.6.4皮肤护理每2小时翻身按摩受压处皮肤，促进受压处皮肤血液循环，勤擦洗、勤换衣裤和床单，保持皮肤清洁干燥，床单平整无褶。及时修剪指(趾)甲，防止抓伤，预防压疮。翻身前先吸净口鼻内分泌物，防止误吸所造成的吸入性肺炎，肺泡萎缩及肺不张，保证痰液引流通畅。
1.7心理护理
口服有机磷农药中毒患者大多为自杀行为，有对人生绝望或者被遗弃的心理感受，不配合治疗，不愿主诉症状，严重地影响治疗、护理效果。对治疗感到恐惧者，给予耐心的开导、安慰，介绍治疗情况，消除患者的心理顾虑。加强沟通，鼓励患者诉说内心的痛苦和矛盾，给予疏导和同情、理解，指导患者面对现实，提高耐挫能力。同时注意防范再次自杀。鼓励家属及亲友给予温情抚慰，创造和谐良好的生活环境，使患者保持稳定的情绪，恢复生活的信心，感受到人间的温暖及对生活的希望。
2讨论
对于重度有机磷农药中毒应严密观察病情变化，特别是3911、敌敌畏中毒患者，及时发现呼吸异常，及时使用机械通气，不要等到呼吸停止再行机械通气，是抢救成功的关键。
积极抢救，细心的心理护理贯彻始终，建立良好的医患关系，在相互信任和尊重的关系下，心理护理的技巧和方式应因人而异，灵活运用，方能使患者重返社会。
不提倡吸痰时常规进行气管滴入，仅对痰液黏稠者应用湿化液2～5 ml气管滴入，则常规滴入生理盐水可导致肺泡表面活性物质的丢失和破坏[7]，由于水分蒸发，生理盐水变高渗，现多主张使用0.45%盐水湿化。机械通气已经充分有效地湿化气道可以满足大部分患者需要，且盐水根本不能和分泌物混合，即使在实验室充分摇动，盐水和黏液也不能混合，因此滴注生理盐水没有提高清除分泌物的效果[8]。
[参考文献]
[1]薛富善.现代呼吸道管理学[M].郑州:郑州大学出版社，2002.1201-2005.
[2]申校燕，王晓霞(摘)，潘辉东(校).应用气管吸引术清除气道分泌物
国外医学护理学分册[J].1999，18(8)：356-357.
[3]陈吟卿.呼吸机抢救呼吸衰竭患者临床护理[J].护士进修杂志，2000，15(9)：712-713.
[4]卢桂花，秦静，黄宁.气管插管患者的监护与管理[J].护士进修杂志，2000，15(10)：782-783.
[5]邵振莉.PDCA循环管理降低呼吸机相关性肺炎发生率的临床观察[J].中国实用护理杂志,2004,20(8A)：6-7.
[6]刘芳,张京利.神经内科ICU呼吸机外管路系统管理措施探讨[J].中国实用护理杂志，2006，22(12)：10-12.
[7]金丁萍，宋丽君.法国巴黎Pitie-Salpertriere医院外科ICU见闻[J].中国实用护理杂志，2006，22(3)：71.
[8]蒋蓉芝.机构通气呼吸道管理进展[J].中国实用护理杂志，2006，22(5)：70-71.
[9]许素凤，吴明惠. 急性有机磷农药中毒致“中间综合征”的护理[J].中国医药导报，2008，5(4)：139.
[10]杨春艳，龚玉兰. 1例有机磷农药中毒中间综合征的护理体会[J]. 中国医药导报，2006，3(30)：108.
[11]杨天林，杨林，何佳峰.急性有机磷农药中毒抢救研究[J].中国现代医生，2008，46(7)：11-12.
(收稿日期：2008-03-24), 百拇医药(崔玉荣)
[关键词] 有机磷农药中毒；中间综合征；呼吸道管理
[中图分类号]R472 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)07(b)-152-02
有机磷农药中毒中间综合征是有机磷农药中毒经积极抢救，急性期胆碱危象消失后迟发性周围神经病出现之前出现的一组以肌无力为突出表现的临床综合征。表现为呼吸困难，胸闷憋气，声音嘶哑，呼吸浅快无力或呼吸停止，意识模糊，甚至昏迷，危及生命。随着诊疗监护技术的发展，危重患者抢救成功率明显提高。人工机械通气患者呼吸道管理越来越受到关注。建立人工气道后，上呼吸道自主加温、湿化过滤和咳嗽功能丧失，防御能力减弱，造成气道干燥易形成痰痂，导致堵塞气管，低氧而加重病情，加强机械通气呼吸道管理，保证氧疗有效进行，无并发症发生是抢救成功的关键。本文对我科22例有机磷农药中毒中间综合征患者作回顾性总结，分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组22例患者均为服毒自杀，男8例，女14例，年龄15～60岁，中毒后立即出现呼吸衰竭5例，余17例为经抢救急性胆碱危象消失后出现的呼吸衰竭。使用呼吸机1～14 d。结果治愈19例，放弃治疗2例，死亡1例。
1.2呼吸道管理
1.2.1住单间病房，保持室内空气清新，适当的温湿度，紫外线每日消毒一次，地面消毒液每日湿式擦拭2～3次，床旁心电监护，减少探视。
1.2.2保持呼吸道通畅。
1.2.3每2小时翻身叩背一次，操作规范有效，保持头颈肩在一条直线上活动，特别是气管切开患者，保持呼吸道通畅，避免脱管，套管固定带系牢，松紧以能容纳一指为宜。叩背时五指并拢，呈空心状，从胸廓下部向上，由外向内两侧各叩3～5下，以有效振动支气管使痰液排出，同时观察患者反应，如面色、心率、BP、SpO2。
1.2.4吸痰时机选择。一般每2小时翻身叩背后吸痰一次，尤其是听诊胸部有痰鸣音、呼吸音减低或干湿啰音，潮气量下降，呼吸机气道峰压升高，血氧饱和度下降或不稳时，神清患者会示意有痰或出现咳嗽、呼吸困难、窒息等作为吸痰指征[1]。还要根据痰液性质，结合临床症状、体征判断吸痰时机，如痰液位置浅、稀薄，痰量多时，应适当缩短吸痰间隔时间，减少湿化；对痰液位置深、黏稠者，应加强湿化再吸痰。湿化应用0.9%盐水250 ml加入α-糜旦白酶8 000 U，庆大霉素16万单位，地塞米松10 mg，每次2～5 ml，每2～4小时一次，吸气时注入气管，刺激咳嗽稀释痰液。结合临床症状和肺部体征，但不应以痰的性质、量来片面评价吸痰效果，决定吸痰次数。不必要的剌激反而使呼吸道分泌物增多，应避免频繁吸痰造成气管损伤、气管痉挛、低氧等并发症。进餐时、进餐后半小时内尽量避免吸痰，防止误吸。
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1.2.7合理湿化气道。正确使用呼吸机加温加湿器，接通电源，设湿化温度为32～35℃[4]，加强责任心，及时添加灭菌蒸馏水，经常检查湿化器运行情况，将氧气通过加温湿化，保持管口气雾温度在32～35℃，达到湿化气道、稀释痰液和加速呼吸道纤毛运动的目的。
1.3气管套管的护理
气管插管及切开，气囊每4～6小时放气一次，每次放气5～10 min，放气前充分吸尽口鼻内分泌物。每次注气要适量，达最小漏气量，以防气管黏膜长期受压而坏死或套管脱落。气管插管超过72 h行气管切开，用金属套管者，每日更换内套管2～3次，煮沸消毒，随时备用。
1.4气管切开刀口的护理
切口每日更换无菌敷料一次，先揭除伤口敷料，以酒精棉球自伤口边缘向外消毒伤口周围皮肤，注意勿使酒精流入伤口内。如伤口有痰迹，用30%H2O2棉球擦拭后，用消毒敷料覆盖伤口，胶布固定，敷料污染时，随时更换，注意无菌操作，防止感染。
1.5加强对呼吸道管路系统的管理
注意使呼吸管道的水平面保持一定的倾斜度，防止倒流，及时清除呼吸机管道内的冷凝水[5]，护士站在呼吸机一侧，做好管道处理，防止牵拉引起脱管，翻身前倾倒冷凝水，应将集水瓶放置在管路最低处，防止冷凝水在管路内波动，减少对患者通气的影响，避免发生呼吸机相关性下呼吸道感染[6]。
1.6加强基础护理
1.6.1饮食护理入院3 d后给予鼻饲，每日进高蛋白、高维生素全流质饮食，每次200 ml，每天4～6次。高蛋白、高维生素饮食能增加病人抵抗力，增加神经肌肉接头处突触后的营养，使呼吸肌尽快恢复。遵医嘱使用白蛋白静脉滴注。准确记录24 h液体出入量在3 000～4 000 ml。
1.6.2口腔护理每日2～3次。气管插管或切开者由2人协助，防止剌激患者出现吞咽、恶心、呕吐等症状，减少误吸。鼻饲前给予吸痰、翻身，抬高床头20°～30°。抽吸胃内容物，如胃内残留大于150 ml，停止或推迟喂养，防止出现反流。
1.6.3会阴部护理保护导尿管通畅。尿袋不能高于床，防止尿液倒流，避免尿管牵拉过紧，造成尿道撕裂。每日用碘伏棉球擦拭尿道口一次，大便后及时清洗干净，保持会阴部清洁。
1.6.4皮肤护理每2小时翻身按摩受压处皮肤，促进受压处皮肤血液循环，勤擦洗、勤换衣裤和床单，保持皮肤清洁干燥，床单平整无褶。及时修剪指(趾)甲，防止抓伤，预防压疮。翻身前先吸净口鼻内分泌物，防止误吸所造成的吸入性肺炎，肺泡萎缩及肺不张，保证痰液引流通畅。
1.7心理护理
口服有机磷农药中毒患者大多为自杀行为，有对人生绝望或者被遗弃的心理感受，不配合治疗，不愿主诉症状，严重地影响治疗、护理效果。对治疗感到恐惧者，给予耐心的开导、安慰，介绍治疗情况，消除患者的心理顾虑。加强沟通，鼓励患者诉说内心的痛苦和矛盾，给予疏导和同情、理解，指导患者面对现实，提高耐挫能力。同时注意防范再次自杀。鼓励家属及亲友给予温情抚慰，创造和谐良好的生活环境，使患者保持稳定的情绪，恢复生活的信心，感受到人间的温暖及对生活的希望。
2讨论
对于重度有机磷农药中毒应严密观察病情变化，特别是3911、敌敌畏中毒患者，及时发现呼吸异常，及时使用机械通气，不要等到呼吸停止再行机械通气，是抢救成功的关键。
积极抢救，细心的心理护理贯彻始终，建立良好的医患关系，在相互信任和尊重的关系下，心理护理的技巧和方式应因人而异，灵活运用，方能使患者重返社会。
不提倡吸痰时常规进行气管滴入，仅对痰液黏稠者应用湿化液2～5 ml气管滴入，则常规滴入生理盐水可导致肺泡表面活性物质的丢失和破坏[7]，由于水分蒸发，生理盐水变高渗，现多主张使用0.45%盐水湿化。机械通气已经充分有效地湿化气道可以满足大部分患者需要，且盐水根本不能和分泌物混合，即使在实验室充分摇动，盐水和黏液也不能混合，因此滴注生理盐水没有提高清除分泌物的效果[8]。
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[9]许素凤，吴明惠. 急性有机磷农药中毒致“中间综合征”的护理[J].中国医药导报，2008，5(4)：139.
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(收稿日期：2008-03-24), 百拇医药(崔玉荣)