保乳手术治疗乳腺癌36例临床疗效分析(1)
[摘要] 目的：乳腺癌保乳手术治疗已经成为早期乳腺癌手术治疗的重要方法之一，本文探讨乳腺癌保乳综合治疗的原则与临床应用疗效。方法：36例乳腺癌，0期(TisN0M0)2例，Ⅰ期(T1N0M0)19例，ⅡA期12例(T2N0M05例，T0-1N1M07例)，ⅡB期(T2N1M0)3例，局部保乳切除+腋窝淋巴结清扫，术后辅以化疗、放疗、内分泌等综合治疗，随访24～96个月，平均随访60个月。结果：随访3年以上者26例，5年以上者22例；5年局部复发率3.70%；3年生存率97.2%，5年生存率94.4%;外形满意率81.5%。结论：掌握保乳的手术指征，保证术后的综合治疗能够使早期乳腺癌患者接受，保乳综合治疗取得满意的疗效。
[关键词] 乳腺癌；保乳手术；综合治疗
[中图分类号] R737.9[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)08(a)-047-02
随着人们对乳腺癌生物特性认识的深入，特别是Fisher提出的著名的“乳腺癌——开始就是一种全身性疾病”的观点，保乳治疗逐渐成为早期乳腺癌的治疗方式之一，并受到医生与患者的欢迎。本文收集2000年1月～2005年12月在我院诊断为早期乳腺癌的36例患者实施保乳手术及其后续综合治疗的特点，现报道如下：
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1一般资料
36例乳腺癌患者均为女性，年龄22～69岁，平均44.5岁。病变位于右侧乳房23例，左侧乳房13例。肿瘤距离乳晕边缘均大于2 cm，位于外上象限者19例，外下象限5例，内上象限9例，内下象限3例。全组0期(TisN0M0)2例，Ⅰ期(T1N0M0)19例，ⅡA期12例(T2N0M0)，ⅡB(T2N1M0)3例。浸润性导管癌20例，浸润性小叶癌9例，单纯癌3例，其他4例。腋窝淋巴结转移者9例。ER、PR均阳性者20例，ER阳性/PR阴性4例，ER阴性/PR阳性者2例，ER、PR均阴性者8例，ER、PR不详者2例。免疫组化C-erbB-2(++)3例，i(+++)5例。绝经前患者25例，绝经后患者11例。术后随访24～96个月，中位平均随访60个月。
1.2方法
1.2.1病理诊断本组病例中，6例为门诊活检病理证实，16例为术前细针穿刺明确诊断，其余均为术中冰冻病理证实。
, 百拇医药
1.2.2手术方式一是乳房部分切除+腋窝淋巴结清扫术21例，主要依据是T2 cm，或是T<2 cm且边界欠清晰，手术切缘距离肿瘤边缘至少2 cm。
1.2.3切口选择肿瘤位于外上象限者，以肿瘤为中心做放射状梭形切口，内下至乳晕旁，外上沿胸大肌至腋窝；肿瘤位于其他象限者，以肿瘤为中心做放射状梭形切口，沿胸大肌另做一切口。
1.2.4边缘检测标本做上、下及四周标记，送冰冻切片检查，要求切缘阴性，若边缘阳性者在扩大切除部分乳腺，若手术发现病灶浸润范围较广泛或冰冻切片反复有肿瘤组织残留，则改行乳腺癌改良根治术。
1.2.5腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫范围与方法与改良根治术相同。
1.3手术后放疗
2例0期患者不行放疗。4例患者行后装放疗15 Gy。其余患者中，腋窝淋巴结无转移者术后2周左右全乳放疗；有转移者先行化疗3个疗程，再行全乳和同侧锁骨上下区、内乳区放疗，其后3个疗程。肿瘤位于内上或内下象限者无论有无淋巴结转移，均加照内乳区。
, 百拇医药
1.4手术后化疗与内分泌治疗
大部分患者以CMF或CEF方案化疗6个疗程，部分有淋巴转移的患者采用TEC方案化疗6个疗程。化疗完成后，ER和(或)PR阳性的患者续贯三苯氧胺治疗，其中部分绝经后患者使用芳香化酶抑制剂，或在三苯氧胺使用2、3年后改用芳香化酶抑制剂，要求患者坚持内分泌治疗5年。
2 结果
2.1手术并发症
术后近期并发症3例(8.33%)：1例术后切口下出血或
血肿，经清创止血后痊愈；2例术后腋窝皮下积液或淋巴液漏，经2～6周引流后治愈。手术后上肢出现不同程度水肿者2例。
2.2外形效果
运用放射治疗联合中心(joint center for radiation therapy，JCRT)标准，进行术后6个月乳房外形评判：优、良者20例(55.6%)，一般者9例(25.0%)，差者4例(11.1%)，未参与评判者3例(8.3%)。
, 百拇医药
2.3复发与转移
本组病例中，手术后至今满5年者29例，随访22例(随访率为61.1%)；至今满3年者34例，随访27例(随访率为75.0%)。术后1例局部复发，为术后3年切口边缘皮下复发，再行全乳切除治疗，其余现恢复良好。5年局部复发率为3.70%(1/27)。术后2例死亡，1例因内脏多发性转移死亡，1例手术后68个月死于心衰。3年生存率为97.2%(35/36)，5年生存率为94.4%(34/36)。
3 讨论
保乳手术治疗乳腺癌的治疗效果如何，关键取决于患者被诊断时有无远处的微小转移灶，而局部切除范围对生存率影响越来越小。米兰国家癌症研究院[1]、美国NSABP[2]的研究表明保乳手术治疗和根治性切除术比较，两组无病生存率、总生存率等差异无显著性。我院保乳手术的3年生存率达到97.2%。5年生存率为94.4%，取得了非常好的疗效。
, 百拇医药
选择的保乳手术适应证是：肿瘤直径小于3 cm；肿瘤边缘距乳晕的距离大于2 cm；术前腋窝无明显肿大淋巴结或只有孤立的淋巴结；乳房必须足够大，估计术后外形较好；患者自愿接受保乳手术，且有条件接受术后综合治疗；术前检查排除多中心病灶及多处细小钙化。手术禁忌证为：肿瘤位于乳晕下；多中心乳腺癌，钼靶片提示弥散钙化；既往有乳腺放疗史；乳房较大，术后不易定位；切缘持续阳性者；妊娠妇女。
保乳手术的切口设计既要方便手术操作，又要获得术后满意的形体美容效果，目前多主张用乳房和腋下双切口[3]。NSABPB-06试验，除少数位于6点钟的肿瘤行放射状切口外，其余均作弧形切口。
切缘肿瘤残留是导致保乳手术后局部复发的最主要原因。有研究显示切缘阴性者和阳性者5年复发率分别为1.79%和36.36%[4]。影响保乳手术切缘癌残留阳性的临床病理因素可分为两大类，第一类为肿瘤自身因素，如组织病理学类型、肿瘤大小、肿瘤距乳头距离、淋巴结转移情况等；第二类为“人为”因素，即手术切除范围、切缘癌残留情况。肿瘤生物学特性是不可控因素，可以控制且与切缘癌残留阳性相关最密切的还是“人为”因素，如Chossein回顾性分析421例保乳手术发现肿块切除、扩大切除和象限切除的边缘癌残留阳性率分别为41%、14%和7%，表明充分切除是降低切缘癌残留的关键，但过度的切除又导致乳房严重变形，失去保乳的意义，因此明确切缘的安全范围是保乳手术成功的关键，也是今后研究的方向[5]。1991年美国国家卫生研究院讨论会推荐，早期乳腺癌保乳手术的标准是切除肿瘤周围1 cm的正常组织，理想的切除范围应为2.0～2.5 cm，目前多数学者主张必须切除肿块周围0.5～3.0 cm正常乳腺组织，并保证边缘在肉眼和镜下均无癌[6-7]。术中切缘送冰冻检查是明确切缘安全度的可靠方法。, http://www.100md.com(王文富 董雪峰 辛建会 宋云骏)
[关键词] 乳腺癌；保乳手术；综合治疗
[中图分类号] R737.9[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)08(a)-047-02
随着人们对乳腺癌生物特性认识的深入，特别是Fisher提出的著名的“乳腺癌——开始就是一种全身性疾病”的观点，保乳治疗逐渐成为早期乳腺癌的治疗方式之一，并受到医生与患者的欢迎。本文收集2000年1月～2005年12月在我院诊断为早期乳腺癌的36例患者实施保乳手术及其后续综合治疗的特点，现报道如下：
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1一般资料
36例乳腺癌患者均为女性，年龄22～69岁，平均44.5岁。病变位于右侧乳房23例，左侧乳房13例。肿瘤距离乳晕边缘均大于2 cm，位于外上象限者19例，外下象限5例，内上象限9例，内下象限3例。全组0期(TisN0M0)2例，Ⅰ期(T1N0M0)19例，ⅡA期12例(T2N0M0)，ⅡB(T2N1M0)3例。浸润性导管癌20例，浸润性小叶癌9例，单纯癌3例，其他4例。腋窝淋巴结转移者9例。ER、PR均阳性者20例，ER阳性/PR阴性4例，ER阴性/PR阳性者2例，ER、PR均阴性者8例，ER、PR不详者2例。免疫组化C-erbB-2(++)3例，i(+++)5例。绝经前患者25例，绝经后患者11例。术后随访24～96个月，中位平均随访60个月。
1.2方法
1.2.1病理诊断本组病例中，6例为门诊活检病理证实，16例为术前细针穿刺明确诊断，其余均为术中冰冻病理证实。
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1.2.2手术方式一是乳房部分切除+腋窝淋巴结清扫术21例，主要依据是T2 cm，或是T<2 cm且边界欠清晰，手术切缘距离肿瘤边缘至少2 cm。
1.2.3切口选择肿瘤位于外上象限者，以肿瘤为中心做放射状梭形切口，内下至乳晕旁，外上沿胸大肌至腋窝；肿瘤位于其他象限者，以肿瘤为中心做放射状梭形切口，沿胸大肌另做一切口。
1.2.4边缘检测标本做上、下及四周标记，送冰冻切片检查，要求切缘阴性，若边缘阳性者在扩大切除部分乳腺，若手术发现病灶浸润范围较广泛或冰冻切片反复有肿瘤组织残留，则改行乳腺癌改良根治术。
1.2.5腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫范围与方法与改良根治术相同。
1.3手术后放疗
2例0期患者不行放疗。4例患者行后装放疗15 Gy。其余患者中，腋窝淋巴结无转移者术后2周左右全乳放疗；有转移者先行化疗3个疗程，再行全乳和同侧锁骨上下区、内乳区放疗，其后3个疗程。肿瘤位于内上或内下象限者无论有无淋巴结转移，均加照内乳区。
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1.4手术后化疗与内分泌治疗
大部分患者以CMF或CEF方案化疗6个疗程，部分有淋巴转移的患者采用TEC方案化疗6个疗程。化疗完成后，ER和(或)PR阳性的患者续贯三苯氧胺治疗，其中部分绝经后患者使用芳香化酶抑制剂，或在三苯氧胺使用2、3年后改用芳香化酶抑制剂，要求患者坚持内分泌治疗5年。
2 结果
2.1手术并发症
术后近期并发症3例(8.33%)：1例术后切口下出血或
血肿，经清创止血后痊愈；2例术后腋窝皮下积液或淋巴液漏，经2～6周引流后治愈。手术后上肢出现不同程度水肿者2例。
2.2外形效果
运用放射治疗联合中心(joint center for radiation therapy，JCRT)标准，进行术后6个月乳房外形评判：优、良者20例(55.6%)，一般者9例(25.0%)，差者4例(11.1%)，未参与评判者3例(8.3%)。
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2.3复发与转移
本组病例中，手术后至今满5年者29例，随访22例(随访率为61.1%)；至今满3年者34例，随访27例(随访率为75.0%)。术后1例局部复发，为术后3年切口边缘皮下复发，再行全乳切除治疗，其余现恢复良好。5年局部复发率为3.70%(1/27)。术后2例死亡，1例因内脏多发性转移死亡，1例手术后68个月死于心衰。3年生存率为97.2%(35/36)，5年生存率为94.4%(34/36)。
3 讨论
保乳手术治疗乳腺癌的治疗效果如何，关键取决于患者被诊断时有无远处的微小转移灶，而局部切除范围对生存率影响越来越小。米兰国家癌症研究院[1]、美国NSABP[2]的研究表明保乳手术治疗和根治性切除术比较，两组无病生存率、总生存率等差异无显著性。我院保乳手术的3年生存率达到97.2%。5年生存率为94.4%，取得了非常好的疗效。
, 百拇医药
选择的保乳手术适应证是：肿瘤直径小于3 cm；肿瘤边缘距乳晕的距离大于2 cm；术前腋窝无明显肿大淋巴结或只有孤立的淋巴结；乳房必须足够大，估计术后外形较好；患者自愿接受保乳手术，且有条件接受术后综合治疗；术前检查排除多中心病灶及多处细小钙化。手术禁忌证为：肿瘤位于乳晕下；多中心乳腺癌，钼靶片提示弥散钙化；既往有乳腺放疗史；乳房较大，术后不易定位；切缘持续阳性者；妊娠妇女。
保乳手术的切口设计既要方便手术操作，又要获得术后满意的形体美容效果，目前多主张用乳房和腋下双切口[3]。NSABPB-06试验，除少数位于6点钟的肿瘤行放射状切口外，其余均作弧形切口。
切缘肿瘤残留是导致保乳手术后局部复发的最主要原因。有研究显示切缘阴性者和阳性者5年复发率分别为1.79%和36.36%[4]。影响保乳手术切缘癌残留阳性的临床病理因素可分为两大类，第一类为肿瘤自身因素，如组织病理学类型、肿瘤大小、肿瘤距乳头距离、淋巴结转移情况等；第二类为“人为”因素，即手术切除范围、切缘癌残留情况。肿瘤生物学特性是不可控因素，可以控制且与切缘癌残留阳性相关最密切的还是“人为”因素，如Chossein回顾性分析421例保乳手术发现肿块切除、扩大切除和象限切除的边缘癌残留阳性率分别为41%、14%和7%，表明充分切除是降低切缘癌残留的关键，但过度的切除又导致乳房严重变形，失去保乳的意义，因此明确切缘的安全范围是保乳手术成功的关键，也是今后研究的方向[5]。1991年美国国家卫生研究院讨论会推荐，早期乳腺癌保乳手术的标准是切除肿瘤周围1 cm的正常组织，理想的切除范围应为2.0～2.5 cm，目前多数学者主张必须切除肿块周围0.5～3.0 cm正常乳腺组织，并保证边缘在肉眼和镜下均无癌[6-7]。术中切缘送冰冻检查是明确切缘安全度的可靠方法。, http://www.100md.com(王文富 董雪峰 辛建会 宋云骏)