上尿路结石致尿闭的急诊处理
[摘要] 目的：探讨上尿路结石致尿闭的急诊处理方法。方法：对2005年1月～2006年12月收治的 26例上尿路结石致尿闭的病例资料进行回顾性分析。结果：除1例有氮质血症并尿瘘外，25 例病人肾功能均恢复正常，恢复时间 5～17 d,平均8.6 d。随访6个月～2年6个月，25例病人肾功能正常。结论：上尿路结石致尿闭的病人急诊治疗以经膀胱镜输尿管逆行插管引流为首选 ,若有明显肾积水并感染，应选择经皮肾穿刺造瘘引流。输尿管镜下气压弹道碎石术是目前较理想的治疗方法 ,开放手术治疗应争取同期双侧取结石。
[关键词] 上尿路结石；尿闭；治疗
[中图分类号]R69[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)09(a)-190-02
双上尿路结石致尿闭为肾后性梗阻、肾功能衰竭的常见原因之一，临床诊断较容易，但早期处理尤为重要，若延误治疗会危及病人生命。2005 年 1 月～2006年12 月，本院抢救此类病人 26 例 ,取得较好效果，现将治疗体会报道如下：
, 百拇医药
1临床资料
1.1一般资料
本组病人26 例，男18 例，女8 例；年龄35～67 岁，平均52.3 岁。无尿时间 1～7 d，平均 3.2 d。发热 3例，双侧腰痛 6 例 ,一侧腰痛 2 例，水肿 4 例。双肾结石5 例，双输尿管结石15 例，一侧肾结石、一侧输尿管结石2 例，双肾及输尿管同时结石 3 例，孤立肾 1 例(左肾结石致肾萎缩 ,右输尿管结石) 。结石大小0.8～1.7 cm，平均 1.2 cm。阳性结石 21 例，阴性结石 5 例。有泌尿系统结石病史 17 例。血肌酐(Cr)139.0～1326.0 μmol/L，平均 674.2 μmol/L；尿素氮(BUN)10.7～46.0 mmol/L，平均22.5 mmol/L；血清钾(K)4.9～6.7 mmol/L，平均 5.6 mmol/L。合并高血压病 7例，糖尿病4 例。均行B 超及 KUB 检查。
1.2治疗方法
, 百拇医药
急诊行经膀胱镜输尿管逆行插管放置双J 管引流19例(成功14 例，未成功 5 例，改用开放手术治疗)，行体外震波碎石(ESWL)2 例，在B 超引导下行经皮肾穿刺造瘘引流2 例 ,行输尿管镜下气压弹道碎石术 3 例，开放手术同时取双侧结石 2 例，行血液透析后开放手术取一侧结石3 例。
1.3结果
除1 例病人有氮质血症并尿瘘外，25 例病人肾功能均恢复正常，肾功能恢复时间 5～17 d，平均 8. 6 d。随访6 个月～2 年6 个月，25 例病人肾功能正常。
2 讨论
2.1诊断
对于膀胱空虚无尿的病人，经 KUB 及B 超检查一般可明确是否为上尿路结石所致无尿，对于阴性结石病人，采用输尿管逆行造影或 CT检查即可明确诊断。
, 百拇医药
2.2急诊处理原则
上尿路梗阻的主要原因为上尿路结石，结石性无尿是泌尿外科的急症之一，完全梗阻将导致肾盂内、肾间质和集合管内压力急剧升高，体内代谢产物不能排出体外，若不及时抢救可导致死亡。总的治疗原则为及时解除梗阻、恢复尿流和保护肾功能。
2.3急诊处理方法的选择
解除梗阻、恢复尿流是抢救和保护肾功能的关键，经膀胱镜输尿管逆行插管是最简单、安全和有效的早期治疗方法，该方法对病人全身影响小，能及时有效地恢复尿流，改善病人一般情况，应为早期首选方法。但因结石局部粘连或息肉可导致插管失败。本组 19 例(37 侧)病人采用此方法，成功14 例(26 侧)，成功率为70.27 %。如伴有感染的病人则不宜采用此方法。肾积水明显伴有感染的病人，早期应采用经皮肾穿刺引流的方法，该方法不但能充分引流尿液，还可进行肾盂冲洗，此类病人常伴有凝血机制障碍，穿刺造瘘后即可用过氧化氢溶液及呋喃西林交替冲洗肾盂，这样既可充分引流尿液、控制感染，还可以防止因出血导致的肾内及引流管内血凝块的形成。同时根据尿引流量可判断肾功能情况，为下一步治疗提供依据。据报道，肾盂 <2 cm的病人肾穿刺成功率明显下降。
, http://www.100md.com
目前 ESWL 在治疗结石上已发挥了重要作用，本组2 例(4 侧)输尿管单发结石，结石 <1.0 cm，KUB 示结石密度较低，Cr <300 μmol/L，无肾积水及感染，行ESWL各 1 次，结石被粉碎，术后有轻度血尿，效果满意。对于有长期慢性梗阻病史或有出血倾向的病人选择此法应特别慎重，因其易引起感染和出血。在严格适应证的情况下，如1次碎石不成功，应选择其他方法。
腔内技术在国内的应用已较为普及，经输尿管镜治疗输尿管结石梗阻并急性肾功能衰竭已取得满意的疗效。本组3 例病人采用输尿管镜下气压弹道碎石术，碎石及置双J 管均满意。但对术者的操作熟练程度要求较高，是手术成功的关键。女性病人可不用麻醉，男性病人应采用硬膜外麻醉。
非开放手术不能引流尿液的病人，若 Cr <400 μmol/L，一般情况较好，可急诊行开放手术取石。若Cr≥400 μmol/L，应先行血液透析，使 Cr 降至 400 μmol/L 以下，最好降至 300 μmol/L 以下后行手术取石，术后如需要应继续行血液透析直至病情稳定。手术应按下列原则：对于输尿管中下段的结石，应争取同期双侧取结石；双侧肾、输尿管上段结石 ,应先取肾功能较好、简单易取的一侧；一侧肾结石、一侧输尿管结石，应先取输尿管结石，若输尿管结石一侧肾积水严重，肾影较大，估计功能比对侧差，则应先取肾结石。开放手术应争取一次取双侧结石，经腹入路较为理想，输尿管中下段结石多可一次手术取出。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]李飞平,王天济,陈柏康,等.上尿路梗阻性无尿的原因及处理[J].临床泌尿外科杂志,2001,16 (1):15-16.
[2]马腾骧.尿路梗阻诊断与治疗[A]. 吴阶平.泌尿外科[M]. 济南:山东科学技术出版社,1993.274，280.
[3]左毅刚,王剑松,徐鸿毅.双上尿路结石伴肾功不全的处理[J].云南医药,2001,22(1):21-22.
[4]尹清江,李立平,秦韶华.20 例双侧上尿路结石致肾后性肾功能衰竭的临床处理[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(4):188.
[5]尹杰,麦能斌,何国伟,等.腔内技术急诊处理梗阻性急性肾衰[J].中华泌尿外科杂志,2001，22(12) :726-728.
(收稿日期:2008-03-27), 百拇医药(牛新民 任来成)
[关键词] 上尿路结石；尿闭；治疗
[中图分类号]R69[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)09(a)-190-02
双上尿路结石致尿闭为肾后性梗阻、肾功能衰竭的常见原因之一，临床诊断较容易，但早期处理尤为重要，若延误治疗会危及病人生命。2005 年 1 月～2006年12 月，本院抢救此类病人 26 例 ,取得较好效果，现将治疗体会报道如下：
, 百拇医药
1临床资料
1.1一般资料
本组病人26 例，男18 例，女8 例；年龄35～67 岁，平均52.3 岁。无尿时间 1～7 d，平均 3.2 d。发热 3例，双侧腰痛 6 例 ,一侧腰痛 2 例，水肿 4 例。双肾结石5 例，双输尿管结石15 例，一侧肾结石、一侧输尿管结石2 例，双肾及输尿管同时结石 3 例，孤立肾 1 例(左肾结石致肾萎缩 ,右输尿管结石) 。结石大小0.8～1.7 cm，平均 1.2 cm。阳性结石 21 例，阴性结石 5 例。有泌尿系统结石病史 17 例。血肌酐(Cr)139.0～1326.0 μmol/L，平均 674.2 μmol/L；尿素氮(BUN)10.7～46.0 mmol/L，平均22.5 mmol/L；血清钾(K)4.9～6.7 mmol/L，平均 5.6 mmol/L。合并高血压病 7例，糖尿病4 例。均行B 超及 KUB 检查。
1.2治疗方法
, 百拇医药
急诊行经膀胱镜输尿管逆行插管放置双J 管引流19例(成功14 例，未成功 5 例，改用开放手术治疗)，行体外震波碎石(ESWL)2 例，在B 超引导下行经皮肾穿刺造瘘引流2 例 ,行输尿管镜下气压弹道碎石术 3 例，开放手术同时取双侧结石 2 例，行血液透析后开放手术取一侧结石3 例。
1.3结果
除1 例病人有氮质血症并尿瘘外，25 例病人肾功能均恢复正常，肾功能恢复时间 5～17 d，平均 8. 6 d。随访6 个月～2 年6 个月，25 例病人肾功能正常。
2 讨论
2.1诊断
对于膀胱空虚无尿的病人，经 KUB 及B 超检查一般可明确是否为上尿路结石所致无尿，对于阴性结石病人，采用输尿管逆行造影或 CT检查即可明确诊断。
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2.2急诊处理原则
上尿路梗阻的主要原因为上尿路结石，结石性无尿是泌尿外科的急症之一，完全梗阻将导致肾盂内、肾间质和集合管内压力急剧升高，体内代谢产物不能排出体外，若不及时抢救可导致死亡。总的治疗原则为及时解除梗阻、恢复尿流和保护肾功能。
2.3急诊处理方法的选择
解除梗阻、恢复尿流是抢救和保护肾功能的关键，经膀胱镜输尿管逆行插管是最简单、安全和有效的早期治疗方法，该方法对病人全身影响小，能及时有效地恢复尿流，改善病人一般情况，应为早期首选方法。但因结石局部粘连或息肉可导致插管失败。本组 19 例(37 侧)病人采用此方法，成功14 例(26 侧)，成功率为70.27 %。如伴有感染的病人则不宜采用此方法。肾积水明显伴有感染的病人，早期应采用经皮肾穿刺引流的方法，该方法不但能充分引流尿液，还可进行肾盂冲洗，此类病人常伴有凝血机制障碍，穿刺造瘘后即可用过氧化氢溶液及呋喃西林交替冲洗肾盂，这样既可充分引流尿液、控制感染，还可以防止因出血导致的肾内及引流管内血凝块的形成。同时根据尿引流量可判断肾功能情况，为下一步治疗提供依据。据报道，肾盂 <2 cm的病人肾穿刺成功率明显下降。
, http://www.100md.com
目前 ESWL 在治疗结石上已发挥了重要作用，本组2 例(4 侧)输尿管单发结石，结石 <1.0 cm，KUB 示结石密度较低，Cr <300 μmol/L，无肾积水及感染，行ESWL各 1 次，结石被粉碎，术后有轻度血尿，效果满意。对于有长期慢性梗阻病史或有出血倾向的病人选择此法应特别慎重，因其易引起感染和出血。在严格适应证的情况下，如1次碎石不成功，应选择其他方法。
腔内技术在国内的应用已较为普及，经输尿管镜治疗输尿管结石梗阻并急性肾功能衰竭已取得满意的疗效。本组3 例病人采用输尿管镜下气压弹道碎石术，碎石及置双J 管均满意。但对术者的操作熟练程度要求较高，是手术成功的关键。女性病人可不用麻醉，男性病人应采用硬膜外麻醉。
非开放手术不能引流尿液的病人，若 Cr <400 μmol/L，一般情况较好，可急诊行开放手术取石。若Cr≥400 μmol/L，应先行血液透析，使 Cr 降至 400 μmol/L 以下，最好降至 300 μmol/L 以下后行手术取石，术后如需要应继续行血液透析直至病情稳定。手术应按下列原则：对于输尿管中下段的结石，应争取同期双侧取结石；双侧肾、输尿管上段结石 ,应先取肾功能较好、简单易取的一侧；一侧肾结石、一侧输尿管结石，应先取输尿管结石，若输尿管结石一侧肾积水严重，肾影较大，估计功能比对侧差，则应先取肾结石。开放手术应争取一次取双侧结石，经腹入路较为理想，输尿管中下段结石多可一次手术取出。
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[参考文献]
[1]李飞平,王天济,陈柏康,等.上尿路梗阻性无尿的原因及处理[J].临床泌尿外科杂志,2001,16 (1):15-16.
[2]马腾骧.尿路梗阻诊断与治疗[A]. 吴阶平.泌尿外科[M]. 济南:山东科学技术出版社,1993.274，280.
[3]左毅刚,王剑松,徐鸿毅.双上尿路结石伴肾功不全的处理[J].云南医药,2001,22(1):21-22.
[4]尹清江,李立平,秦韶华.20 例双侧上尿路结石致肾后性肾功能衰竭的临床处理[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(4):188.
[5]尹杰,麦能斌,何国伟,等.腔内技术急诊处理梗阻性急性肾衰[J].中华泌尿外科杂志,2001，22(12) :726-728.
(收稿日期:2008-03-27), 百拇医药(牛新民 任来成)