夜间易发生断指再植术后血管危象的原因探讨及其处理对策
[摘要] 对20例断指再植术后发生血管危象的患者进行临床观察，发现断指再植术后72 h内是血管危象高发期，在此阶段内尤以夜间血管危象发生率最高，与血管吻合技术、断指条件有关，现主要对神经生理因素、外界因素以及相应处理对策进行探讨，以期降低夜间血管危象的发生率。
[关键词] 断指再植；夜间血管危象
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号]1673-7210(2008)09(b)-158-02
对我院2007年2月～2008年2月断指再植术后发生血管危象的20例临床病例进行分析，发现断指再植术后72 h内是血管危象的高发期，在此阶段内尤以夜间发生率最高。
1临床资料
20例中男17例，女3例，其中食指5例，中指3例，环指7例，小指5例。发生血管危象的时间均在术后72 h内，除2例发生在白天，余18例均发生在夜间，时间分布是23:00～1:00 2例，1:00～3:00 9例，3:00～5:00 7例。20例中手术探查9例，其中动脉栓塞4例，静脉栓塞2例，余为动脉痉孪。经积极处理，20例中再植指成活18例，失活2例。
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2讨论
2.1神经生理因素及其处理对策
2.1.1神经因素夜间迷走神经张力增高，使小血管处于收缩状态，易发生痉孪，所以导致动脉危象再植手指动脉栓塞的发生时间与动脉痉孪大体一致，易发生在术后72 h内。动脉栓塞的发生，一部分是由血管吻合技术所致，另一部分是由迷走神经兴奋引起的，以术后24 h内最为多发。而72 h以后的动脉栓塞大都是局部血肿、指体过度肿胀压迫或感染刺激引起的。一旦发生动脉危象，立即静脉推注及断指根部肌内注射罂粟碱各30 mg, 每6小时1次，同时检查并加强保暖措施，提高室内温度至25～28℃[1]。若用药后半小时无缓解则应立即探查指动脉，必要时切除吻合口重新吻合。如在48 h后出现危象，一般不做手术探查。此时应放平患肢，静脉用尿激酶100 000 U,2次/d，加大血管扩张剂山莨菪碱的用量，静脉滴入双嘧达莫等药物，并加强综合护理。
2.1.2血流动力学因素术后血流动力学变化导致静脉血栓形成，因静脉血管平滑肌少，很少会发生血管痉孪，故静脉危象多为静脉栓塞。术后由于血管内膜受损，内皮下胶原暴露发挥强烈的促凝作用，激活XII因子，启动内源性凝血系统，促使血小板粘附在损伤的内膜表面，释放ADP, ADP又进一步加强血小板的互相粘集。此外，损伤内膜能释放组织因子，激活外源性凝血系统，从而引起局部血液凝固，导致血栓形成[2]。再加上夜间进食、饮水、输液量减少，血液浓缩则更易形成血栓。所以再植术后需及时输液、输血、补充血容量，夜间给予低分子右旋糖酐500 ml缓慢维持静脉点滴[3]。
, 百拇医药
2.1.3激素因素至于激素水平的变化影响“三抗(抗凝血、抗痉孪、抗感染)”用药疗效，除生长激素等小部分激素外，大部分激素的分泌水平均表现为夜间尤其是凌晨分泌减少。而激素水平的降低可以抑制药物的有效吸收，即便同等剂量的“三抗”药物在规定时间应用，疗效与白天相比也是有差别的。按生理因素变化给药，能够提高疗效。在临床上，常规每日口服阿司匹林3次，严格执行每日1: 00 、9: 00 、17: 00给药[4]，要求严格把握给药时间，平衡由于激素水平下降引起的药物吸收降低生理变化。
2.2 外界因素影响及其处理对策
2.2.1疼痛因素白天医护人员的治疗、亲友的问候、病友的交流使病人注意力分散，忘记了疼痛。夜间安静使患者的注意力集中到患指，而感到疼痛。疼痛又使机体释放许多损伤因子，如前列腺素、5-羟色胺等，使小血管强烈收缩。夜间患者主诉疼痛，立即给予镇痛药，必要时短时、间断给药。目前对疼痛的护理干预观点认为，对于疼痛性质明显、原因清楚的手术后疼痛，应采取预防性用药、定时用药，而不是待到疼痛难以忍受时再给药[5]。
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2.2.2吸烟因素陪床人员夜间吸烟，烟草中含有的尼古丁使小动脉痉挛，手指血管阻力增加，还可使血小板凝集黏稠度增加、血流变慢，是动脉危象有效诱发因子[6]。动脉痉挛可导致动脉危象而引起再植指坏死。向病人说明吸烟的危害性，做好患者及陪护人员思想工作，室内禁止吸烟，同时还应重点加强病房巡视，检查督促。
2.2.3精神因素大多数患者因外伤、疼痛、手术、进入新环境及对预后的担忧而导致情绪紧张，结果交感神经兴奋，使血管处于收缩状态而痉挛。这不仅使局部供血不足，同时使吻合的血管血流减慢。若痉挛不及时解除，很容易发生血栓，使血管阻塞。夜间特别是下半夜，值班人员勤巡视，对患者情绪变化予以疏导、安慰，必要时可应用镇静剂，使患者入睡。
2.2.4寒冷因素低温和寒冷最易引起血管危象。夜间室温降低，患者入睡后患肢常移离烤灯，如不及时发现，则极易导致动脉危象的发生。夜间应加强病房巡视，术后72 h内尤其是夜间要每60分钟巡视一次病房，检查保暖措施落实情况。对局部烤灯的距离、温度随时调整，保证合适的温度，使血液循环良好，密切观察再植手指皮肤及甲床颜色[7]。
, 百拇医药
2.2.5体位及运动因素再植术后要求病人术后绝对卧床，平卧位，患肢外展30°,垫高患肢，使之略高于心脏水平。日间患者清醒，能自觉维持要求体位，大小便有陪护帮其处理。夜间患者就寝后会不自觉将患指高于头部甚至将患肢整个压在身下或下床大小便致肢体活动加剧，体位不适，使血管受牵拉，出现反射性痉挛。故应向病人讲明绝对卧床休息及早期下床剧烈活动的危害。下床活动过早，可能因骨、肌腱固定不牢或意外损伤致吻合口撕脱，导致再植术失败。因此，按医嘱8～12 d后下床，再逐渐进行功能锻炼。
[参考文献]
[1]殷婷,陈水敏.断指再植术后病人夜间发生血管危象原因分析及对策[J]护理学杂志,2004, 19(10):35-36.
[2]吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000.43-44.
[3]江明性.药理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1989.237.
, 百拇医药
[4]裴国献,王澎寰,钟世镇.显微于外科学[M].济南:山东科学技术出版社,1999.160-163.
[5]聂娟.手术病人术后疼痛的护理进展[J]. 护士进修杂志,1996,11(7):6.
[6]Robert M,Sinus F,William F,et a.Acute effect of smoking on digita laiteiy blood flow in mans[J].Hand Surg,1994,19(10):24.
[7]古安武,文朝,潘会群.断指再植术后血液流变学临床分析[J].中国医药导报,2007,4(24):38-39.
(收稿日期:2008-03-11), 百拇医药(赵 宇 于菲菲 于雪峰)
[关键词] 断指再植；夜间血管危象
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号]1673-7210(2008)09(b)-158-02
对我院2007年2月～2008年2月断指再植术后发生血管危象的20例临床病例进行分析，发现断指再植术后72 h内是血管危象的高发期，在此阶段内尤以夜间发生率最高。
1临床资料
20例中男17例，女3例，其中食指5例，中指3例，环指7例，小指5例。发生血管危象的时间均在术后72 h内，除2例发生在白天，余18例均发生在夜间，时间分布是23:00～1:00 2例，1:00～3:00 9例，3:00～5:00 7例。20例中手术探查9例，其中动脉栓塞4例，静脉栓塞2例，余为动脉痉孪。经积极处理，20例中再植指成活18例，失活2例。
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2讨论
2.1神经生理因素及其处理对策
2.1.1神经因素夜间迷走神经张力增高，使小血管处于收缩状态，易发生痉孪，所以导致动脉危象再植手指动脉栓塞的发生时间与动脉痉孪大体一致，易发生在术后72 h内。动脉栓塞的发生，一部分是由血管吻合技术所致，另一部分是由迷走神经兴奋引起的，以术后24 h内最为多发。而72 h以后的动脉栓塞大都是局部血肿、指体过度肿胀压迫或感染刺激引起的。一旦发生动脉危象，立即静脉推注及断指根部肌内注射罂粟碱各30 mg, 每6小时1次，同时检查并加强保暖措施，提高室内温度至25～28℃[1]。若用药后半小时无缓解则应立即探查指动脉，必要时切除吻合口重新吻合。如在48 h后出现危象，一般不做手术探查。此时应放平患肢，静脉用尿激酶100 000 U,2次/d，加大血管扩张剂山莨菪碱的用量，静脉滴入双嘧达莫等药物，并加强综合护理。
2.1.2血流动力学因素术后血流动力学变化导致静脉血栓形成，因静脉血管平滑肌少，很少会发生血管痉孪，故静脉危象多为静脉栓塞。术后由于血管内膜受损，内皮下胶原暴露发挥强烈的促凝作用，激活XII因子，启动内源性凝血系统，促使血小板粘附在损伤的内膜表面，释放ADP, ADP又进一步加强血小板的互相粘集。此外，损伤内膜能释放组织因子，激活外源性凝血系统，从而引起局部血液凝固，导致血栓形成[2]。再加上夜间进食、饮水、输液量减少，血液浓缩则更易形成血栓。所以再植术后需及时输液、输血、补充血容量，夜间给予低分子右旋糖酐500 ml缓慢维持静脉点滴[3]。
, 百拇医药
2.1.3激素因素至于激素水平的变化影响“三抗(抗凝血、抗痉孪、抗感染)”用药疗效，除生长激素等小部分激素外，大部分激素的分泌水平均表现为夜间尤其是凌晨分泌减少。而激素水平的降低可以抑制药物的有效吸收，即便同等剂量的“三抗”药物在规定时间应用，疗效与白天相比也是有差别的。按生理因素变化给药，能够提高疗效。在临床上，常规每日口服阿司匹林3次，严格执行每日1: 00 、9: 00 、17: 00给药[4]，要求严格把握给药时间，平衡由于激素水平下降引起的药物吸收降低生理变化。
2.2 外界因素影响及其处理对策
2.2.1疼痛因素白天医护人员的治疗、亲友的问候、病友的交流使病人注意力分散，忘记了疼痛。夜间安静使患者的注意力集中到患指，而感到疼痛。疼痛又使机体释放许多损伤因子，如前列腺素、5-羟色胺等，使小血管强烈收缩。夜间患者主诉疼痛，立即给予镇痛药，必要时短时、间断给药。目前对疼痛的护理干预观点认为，对于疼痛性质明显、原因清楚的手术后疼痛，应采取预防性用药、定时用药，而不是待到疼痛难以忍受时再给药[5]。
, 百拇医药
2.2.2吸烟因素陪床人员夜间吸烟，烟草中含有的尼古丁使小动脉痉挛，手指血管阻力增加，还可使血小板凝集黏稠度增加、血流变慢，是动脉危象有效诱发因子[6]。动脉痉挛可导致动脉危象而引起再植指坏死。向病人说明吸烟的危害性，做好患者及陪护人员思想工作，室内禁止吸烟，同时还应重点加强病房巡视，检查督促。
2.2.3精神因素大多数患者因外伤、疼痛、手术、进入新环境及对预后的担忧而导致情绪紧张，结果交感神经兴奋，使血管处于收缩状态而痉挛。这不仅使局部供血不足，同时使吻合的血管血流减慢。若痉挛不及时解除，很容易发生血栓，使血管阻塞。夜间特别是下半夜，值班人员勤巡视，对患者情绪变化予以疏导、安慰，必要时可应用镇静剂，使患者入睡。
2.2.4寒冷因素低温和寒冷最易引起血管危象。夜间室温降低，患者入睡后患肢常移离烤灯，如不及时发现，则极易导致动脉危象的发生。夜间应加强病房巡视，术后72 h内尤其是夜间要每60分钟巡视一次病房，检查保暖措施落实情况。对局部烤灯的距离、温度随时调整，保证合适的温度，使血液循环良好，密切观察再植手指皮肤及甲床颜色[7]。
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2.2.5体位及运动因素再植术后要求病人术后绝对卧床，平卧位，患肢外展30°,垫高患肢，使之略高于心脏水平。日间患者清醒，能自觉维持要求体位，大小便有陪护帮其处理。夜间患者就寝后会不自觉将患指高于头部甚至将患肢整个压在身下或下床大小便致肢体活动加剧，体位不适，使血管受牵拉，出现反射性痉挛。故应向病人讲明绝对卧床休息及早期下床剧烈活动的危害。下床活动过早，可能因骨、肌腱固定不牢或意外损伤致吻合口撕脱，导致再植术失败。因此，按医嘱8～12 d后下床，再逐渐进行功能锻炼。
[参考文献]
[1]殷婷,陈水敏.断指再植术后病人夜间发生血管危象原因分析及对策[J]护理学杂志,2004, 19(10):35-36.
[2]吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000.43-44.
[3]江明性.药理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1989.237.
, 百拇医药
[4]裴国献,王澎寰,钟世镇.显微于外科学[M].济南:山东科学技术出版社,1999.160-163.
[5]聂娟.手术病人术后疼痛的护理进展[J]. 护士进修杂志,1996,11(7):6.
[6]Robert M,Sinus F,William F,et a.Acute effect of smoking on digita laiteiy blood flow in mans[J].Hand Surg,1994,19(10):24.
[7]古安武,文朝,潘会群.断指再植术后血液流变学临床分析[J].中国医药导报,2007,4(24):38-39.
(收稿日期:2008-03-11), 百拇医药(赵 宇 于菲菲 于雪峰)