跟骨关节内骨折的内固定治疗
[摘要]目的：探讨跟骨关节内骨折切开复位内固定治疗的临床疗效。方法：2002～2007年对跟骨关节内骨折(SandersⅡ~Ⅳ型)36例(39足)，选用切开复位异形钢板内固定治疗。结果：所有手术患者在平均15.6个月随访中，骨折均愈合，平均愈合时间为11周，优良率92.3%。结论：对跟骨关节内骨折(SandersⅡ-Ⅳ型)切开复位内固定治疗是一种可取的具有良好临床疗效的治疗方法。
[关键词]跟骨；骨折；内固定；异形钢板
[中图分类号] R274.1 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)09(b)-186-02
跟骨骨折在临床实践中是一种较为常见的骨折，其多为关节内骨折，跟骨骨折约占全身骨折的1/50，其关节内骨折约为3/4[1]，由于治疗理念的变化，手术技术的提高及各种新型内固定物的出现，跟骨关节内骨折的手术治疗已渐成为趋势，因其可明显降低跟骨骨折给患者带来的各种功能障碍及伤后并发症，我院自2002～2007年采用切开复位内固定方法治疗跟骨骨折(SandersⅡ-Ⅳ型)36例(39足)，取得了较好的临床疗效。
, 百拇医药
1临床资料
1.1一般资料
本组36例共39足，男33例，女3例，双足3例，右足22例，左足17例，年龄20～59岁，平均33.6岁，致伤原因高处坠落伤35例，车祸伤1例，均为闭合性损伤，伴发损伤：腰椎骨折3例，受伤至来院时间0.5 h～5 d，平均5.6 h，所有患者术前均行双侧跟骨侧、轴位X线片及跟骨水平面与冠状面CT检查，骨折按Sanders分型[2]，Ⅱ型12足，Ⅲ型15足，Ⅳ型2足，受伤至手术时间为5～14 d，平均7.2 d。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备 患者住院后，行抬高患肢，应用20%甘露醇250 ml静脉滴注12 h一次，待肿胀明显减轻后再行手术治疗。
1.2.2手术方法 手术在止血带下进行，单侧跟骨骨折取侧卧位，双侧跟骨骨折做完一足，更换体位。手术切口采用跟骨外侧“L”形切口，内固定物均为跟骨异形钛板。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，要保护腓肠神经，皮肤与骨膜做1层玻璃，并要紧贴跟骨外侧壁骨膜下锐性分离，用3跟直径2.0 mm的克氏针自皮瓣下，分别钻入腓骨尖、距骨径外侧壁及骰骨，折弯牵开皮肤，用小骨膜剥离器，撬开跟骨外侧壁骨片，显露距下关节面，将距下关节面骨折块撬起，其多不稳定，可用细克氏针做临时固定维持位置，跖屈前足，从跟骨轴位穿入一根斯氏针向后下方牵拉跟骨后侧骨折块，恢复Bohler氏角，并用双手挤压跟骨双侧，恢复其正常宽度，并恢复关节面完整、平整，恢复Gissane角，用C形壁X线机透视跟骨骨折复位情况，Bohler角，Gissane角满意，关节面平整，跟骨宽度恢复正常，在外侧壁骨块平整后，放置合适的异形钛板，螺钉固定，并放置半管引流，密切缝合切口，加压包扎。
, 百拇医药
1.2.3术后处理术后抬高患肢，常规应用抗生素5～7 d，脱水药3～5 d，术后24～48 h后拔除引流，24 h开始足趾主、被动活动，48 h开始踝关节主、被动活动，2周后拆线，定期X线复查，6周后可扶拐免负重行走，10～12周X线检查骨折愈合后开始全负重行走。
2结果
本组随访时间12～22个月(平均为15.6个月)，均无切口感染，腓肠神经损伤表现2例，未处理，2例部分切口愈合不良，经换药延迟愈合，骨折均愈合，骨折愈合时间平均为11周，于10～15个月取出内固定物，按美国足踝骨科协会的足踝临床评分系统评分[3]，优21足、良15足，可2足，差1足，优良率92.3%。
3讨论
跟骨骨折是多为青壮年从高处坠落，跟部首先着地，因跟部受垂直暴力所致，骨折多为粉碎性，常累及跟距关节面，为关节内骨折，跟骨骨折的治疗分为两大类，一类为非手术治疗，适合于关节外骨折，无移位或微小移位(1 mm)的骨折，以及存在局部或全身手术禁忌证的病人。另一类为手术治疗，手术治疗目的是恢复跟骨的高度、长度和宽度，保持正常的跟距关系及跟骰关系，并要充分保证其稳定性，减少创伤性关节炎及减少跟骨变形带来的并发症，而恢复Bohle角，Gissane角，关节面平整和跟骨宽度是手术的关键。Bohle角减小或消失，将影响距下关节的对合关系，而产生局部疼痛、不稳定状，则难以取得好的临床疗效，Gissane角改变可能影响跟骨骨折预后[4]。而关节面不平整是创伤性关节炎发生的根本原因，跟骨宽度的改变是造成跟骨骨折致残的重要原因，特别是外踝下膨出的骨折块，常造成腓骨肌腱的慢性肌腱炎[5]。
, 百拇医药
跟骨骨折的手术时机，一般应在伤后7～14 d累加，因跟骨骨折后肿胀严重，多有张力性水泡，而跟骨外侧缺少弹性的原理，术前常规抬高患肢，给予20%甘露醇250 ml 12 h一次脱水消肿，待水肿消退，皮肤出现皱褶后，可考虑手术，否则会造成切口关闭困难，张力过大而导致皮肤坏死和感染。
手术切口选用跟骨外侧“L”型切口，皮肤及皮下组织一次性切开，要保护腓肠神经，皮肤与骨膜做一层剥离，要紧贴跟骨外侧壁骨膜下锐性分离，尽量用止血带而不使用电刀，术中应最大限度恢复Bohle角，Gissane角关节面平整及跟骨宽度、高度，在术中因载距突在支撑体重和应力传递有重要作用，载距突骨质厚，不易碎，较少移位，其在术中可作导向标志及力学支点，跟骨内侧载距突向上翻28°左右，所以跟骨中部螺钉应向内上约25°钻入[6]。因跟骨为松质骨，垂直暴力致其骨折，复位后多有跟骨体内空腔，骨折复位后位置稳定，可不植骨，但如骨折复位后位置不稳定或空腔较大，需植骨做填充及支撑作用。因跟骨骨折术后渗血较多，均需放置引流，减少血肿，防止切口感染。
, http://www.100md.com
根据本组病人的治疗，我们认为对跟骨关节内骨折切开复位内固定是一种临床上有效的治疗方法。
[参考文献]
[1]王金辉，王满宜，蒋协远.骨与关节损伤的诊治第8讲:跟骨骨折[J].中国临床医生杂志，2001，29(7)：2-4.
[2]Sanders R, Fortin P, Dipasquale T, et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fratures:results using a prognositc computed tomography scab classification [J]. Clin Orhtop, 1993, (290): 87-95.
[3]Liu YP, Liu X. The Dingnositc Classification and The Function Evaluating Standard for Injuries and Disorders of Bone and Joints[M]. Beijing: Publishing Company of Tsinghua University, 2002.239-240.
[4]梁军，钱洁.跟骨Gissane’s角的测量及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2001，19(1)：52-53.
[5]Lim EV, Leung JP. Complications of intraanticuler calcaneal fractures[J].Clin Orthop，2001，391：7-16.
[6]俞光荣，光辉，梅炯,等.跟骨载距突解剖特点及临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2002，20(1)：9-11.
(收稿日期：2008-07-21), 百拇医药(张伟学 孙德隆 李宇俊 李旭辉 张树志 王鸿晨 叶 猛 于志)
[关键词]跟骨；骨折；内固定；异形钢板
[中图分类号] R274.1 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)09(b)-186-02
跟骨骨折在临床实践中是一种较为常见的骨折，其多为关节内骨折，跟骨骨折约占全身骨折的1/50，其关节内骨折约为3/4[1]，由于治疗理念的变化，手术技术的提高及各种新型内固定物的出现，跟骨关节内骨折的手术治疗已渐成为趋势，因其可明显降低跟骨骨折给患者带来的各种功能障碍及伤后并发症，我院自2002～2007年采用切开复位内固定方法治疗跟骨骨折(SandersⅡ-Ⅳ型)36例(39足)，取得了较好的临床疗效。
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1临床资料
1.1一般资料
本组36例共39足，男33例，女3例，双足3例，右足22例，左足17例，年龄20～59岁，平均33.6岁，致伤原因高处坠落伤35例，车祸伤1例，均为闭合性损伤，伴发损伤：腰椎骨折3例，受伤至来院时间0.5 h～5 d，平均5.6 h，所有患者术前均行双侧跟骨侧、轴位X线片及跟骨水平面与冠状面CT检查，骨折按Sanders分型[2]，Ⅱ型12足，Ⅲ型15足，Ⅳ型2足，受伤至手术时间为5～14 d，平均7.2 d。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备 患者住院后，行抬高患肢，应用20%甘露醇250 ml静脉滴注12 h一次，待肿胀明显减轻后再行手术治疗。
1.2.2手术方法 手术在止血带下进行，单侧跟骨骨折取侧卧位，双侧跟骨骨折做完一足，更换体位。手术切口采用跟骨外侧“L”形切口，内固定物均为跟骨异形钛板。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，要保护腓肠神经，皮肤与骨膜做1层玻璃，并要紧贴跟骨外侧壁骨膜下锐性分离，用3跟直径2.0 mm的克氏针自皮瓣下，分别钻入腓骨尖、距骨径外侧壁及骰骨，折弯牵开皮肤，用小骨膜剥离器，撬开跟骨外侧壁骨片，显露距下关节面，将距下关节面骨折块撬起，其多不稳定，可用细克氏针做临时固定维持位置，跖屈前足，从跟骨轴位穿入一根斯氏针向后下方牵拉跟骨后侧骨折块，恢复Bohler氏角，并用双手挤压跟骨双侧，恢复其正常宽度，并恢复关节面完整、平整，恢复Gissane角，用C形壁X线机透视跟骨骨折复位情况，Bohler角，Gissane角满意，关节面平整，跟骨宽度恢复正常，在外侧壁骨块平整后，放置合适的异形钛板，螺钉固定，并放置半管引流，密切缝合切口，加压包扎。
, 百拇医药
1.2.3术后处理术后抬高患肢，常规应用抗生素5～7 d，脱水药3～5 d，术后24～48 h后拔除引流，24 h开始足趾主、被动活动，48 h开始踝关节主、被动活动，2周后拆线，定期X线复查，6周后可扶拐免负重行走，10～12周X线检查骨折愈合后开始全负重行走。
2结果
本组随访时间12～22个月(平均为15.6个月)，均无切口感染，腓肠神经损伤表现2例，未处理，2例部分切口愈合不良，经换药延迟愈合，骨折均愈合，骨折愈合时间平均为11周，于10～15个月取出内固定物，按美国足踝骨科协会的足踝临床评分系统评分[3]，优21足、良15足，可2足，差1足，优良率92.3%。
3讨论
跟骨骨折是多为青壮年从高处坠落，跟部首先着地，因跟部受垂直暴力所致，骨折多为粉碎性，常累及跟距关节面，为关节内骨折，跟骨骨折的治疗分为两大类，一类为非手术治疗，适合于关节外骨折，无移位或微小移位(1 mm)的骨折，以及存在局部或全身手术禁忌证的病人。另一类为手术治疗，手术治疗目的是恢复跟骨的高度、长度和宽度，保持正常的跟距关系及跟骰关系，并要充分保证其稳定性，减少创伤性关节炎及减少跟骨变形带来的并发症，而恢复Bohle角，Gissane角，关节面平整和跟骨宽度是手术的关键。Bohle角减小或消失，将影响距下关节的对合关系，而产生局部疼痛、不稳定状，则难以取得好的临床疗效，Gissane角改变可能影响跟骨骨折预后[4]。而关节面不平整是创伤性关节炎发生的根本原因，跟骨宽度的改变是造成跟骨骨折致残的重要原因，特别是外踝下膨出的骨折块，常造成腓骨肌腱的慢性肌腱炎[5]。
, 百拇医药
跟骨骨折的手术时机，一般应在伤后7～14 d累加，因跟骨骨折后肿胀严重，多有张力性水泡，而跟骨外侧缺少弹性的原理，术前常规抬高患肢，给予20%甘露醇250 ml 12 h一次脱水消肿，待水肿消退，皮肤出现皱褶后，可考虑手术，否则会造成切口关闭困难，张力过大而导致皮肤坏死和感染。
手术切口选用跟骨外侧“L”型切口，皮肤及皮下组织一次性切开，要保护腓肠神经，皮肤与骨膜做一层剥离，要紧贴跟骨外侧壁骨膜下锐性分离，尽量用止血带而不使用电刀，术中应最大限度恢复Bohle角，Gissane角关节面平整及跟骨宽度、高度，在术中因载距突在支撑体重和应力传递有重要作用，载距突骨质厚，不易碎，较少移位，其在术中可作导向标志及力学支点，跟骨内侧载距突向上翻28°左右，所以跟骨中部螺钉应向内上约25°钻入[6]。因跟骨为松质骨，垂直暴力致其骨折，复位后多有跟骨体内空腔，骨折复位后位置稳定，可不植骨，但如骨折复位后位置不稳定或空腔较大，需植骨做填充及支撑作用。因跟骨骨折术后渗血较多，均需放置引流，减少血肿，防止切口感染。
, http://www.100md.com
根据本组病人的治疗，我们认为对跟骨关节内骨折切开复位内固定是一种临床上有效的治疗方法。
[参考文献]
[1]王金辉，王满宜，蒋协远.骨与关节损伤的诊治第8讲:跟骨骨折[J].中国临床医生杂志，2001，29(7)：2-4.
[2]Sanders R, Fortin P, Dipasquale T, et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fratures:results using a prognositc computed tomography scab classification [J]. Clin Orhtop, 1993, (290): 87-95.
[3]Liu YP, Liu X. The Dingnositc Classification and The Function Evaluating Standard for Injuries and Disorders of Bone and Joints[M]. Beijing: Publishing Company of Tsinghua University, 2002.239-240.
[4]梁军，钱洁.跟骨Gissane’s角的测量及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2001，19(1)：52-53.
[5]Lim EV, Leung JP. Complications of intraanticuler calcaneal fractures[J].Clin Orthop，2001，391：7-16.
[6]俞光荣，光辉，梅炯,等.跟骨载距突解剖特点及临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2002，20(1)：9-11.
(收稿日期：2008-07-21), 百拇医药(张伟学 孙德隆 李宇俊 李旭辉 张树志 王鸿晨 叶 猛 于志)