不稳定骨盆骨折早期并发症的临床诊疗体会
[摘要] 目的：探讨不稳定骨盆骨折早期并发症的临床诊疗体会。方法：回顾性分析我院2003～2008年收治的不稳定型骨盆骨折38例患者的临床资料。结果： 38例中存在并发症24例，其中，休克9例，腹膜后血肿5例，尿道断裂4例，直肠破裂3例，小肠破裂2例，会阴阴道撕裂伤1例。结果死亡3例，2例死于严重的创伤性失血休克，1例死于合并颅脑损伤。结论：不稳定型骨盆骨折早期并发症多，在临床诊断抢救治疗时，应综合分析观察病程发展全过程，对骨盆骨折的早期抗休克是治疗的关键，对合并伤多学科的密切配合，大多数会获得满意的疗效。
[关键词] 不稳定；骨盆骨折；早期并发症
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)11(a)-126-02
骨盆骨折是高能量暴力所致的复杂性损伤，可分稳定型与不稳定型两种类型。不稳定骨盆骨折由于骨盆的解剖特点，常合并其他脏器损伤，极易发生多种并发症，严重不稳定骨盆骨折合并重要脏器损伤的患者，其死亡率为10%～25%[1]。本文回顾性分析我院2003～2008年收治的不稳定型骨盆骨折38例，探讨早期并发症的临床诊疗体会，报道如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组38例中，男28例，女10例；年龄21～57岁，平均(41.4±5.2)岁；交通伤25例，高空坠落伤7例，重物砸伤3例，直接击伤3例；Tile分类[2]：B1型14例，B2型11例，B3型6例，C1 型5例，C2型2例；合并休克9例，腹膜后血肿5例，尿道断裂4例，直肠破裂3例，小肠破裂2例，会阴阴道撕裂伤1例；并发肋骨骨折5例(2例合并多发肋骨骨折伴血气胸)，脊柱骨折2例，颅脑损伤3例，股骨颈骨折2例，胫骨骨折2例，髋关节脱位者1例。
1.2 治疗结果
建立有效的静脉通道，优先处理各种危及生命的并发症：失血性休克者积极补充血容量、止血、纠正贫血并及时缝合开放性伤口；与相关科室协作，对腹部闭合性损伤行腹腔探查术，直肠破裂、膀胱破裂、会阴阴道撕裂伤行修补术，尿道断裂行尿道会师术。B1型骨折应用骨盆外固定支架固定，B2型予以单纯卧床或应用骨盆外固定支架，C型行移位侧下肢骨牵引。当患者全身情况好转，生命体征平稳后即进行确定性手术复位及内固定治疗。死亡3例，其中，2例死于严重的创伤性失血休克，1例死于合并颅脑损伤。
, 百拇医药
2 讨论
随着工农业的发展，交通工具不断增加，各种意外或交通事故迅猛增加，骨盆骨折发生率也迅速增高，由于暴力因素所造成的损伤往往不是单一的，常合并其他部位重要脏器和组织的损伤，存在并发症的可能，有时以腹腔内脏损伤、泌尿系损伤或其他器官损伤为首诊入院，而这些并发症又容易被骨盆骨折明显创伤掩盖，易被漏诊和误诊，由于患者全身情况较差而不能随意搬动，一般影像学检查难以在早期诊断中发挥作用，因此，患者如存在以下情况即应考虑有不稳定骨盆骨折的可能[3]：高能暴力外伤史，如机动车的碰撞或挤压、塌方挤压等；明显的骨盆部疼痛或明显的髂腹股沟处肿胀、瘀斑甚至畸形；明显的休克表现而又难以用其他原因解释。另外，对疑有腹腔内脏器损伤者必须反复作腹腔穿刺，观察腹部压痛、反跳痛或腹膜刺激征等体征；伤情允许搬动时行X线、CT、B超等检查，有利于明确诊断。在严重骨盆骨折脏器合并伤发生率可高达30.7%[4]，因此，在骨盆骨折的治疗中，应当注重并发症的诊断和治疗，使患者能够顺利度过生命危险期，为手术处理骨盆骨折提供机会。
, 百拇医药
休克是骨盆骨折最具特征的表现，因骨盆是松质骨，骨盆又有丰富的静脉丛和髂内外动脉，无静脉瓣阻挡回流，以及中小动脉损伤，因此骨盆骨折后易造成大量出血，积聚于腹膜后，短时间内可出现休克，应密切观察监测全身情况、神志、瞳孔、生命体征、液体出入量、尿颜色、尿量、皮肤黏膜贫血征象，监测血红蛋白、红细胞压积，结合腹腔穿刺、B超和CT检查，进行综合分析而作出诊断，以便对休克者及时救治。处理措施：迅速建立两条静脉通路，快速输血、输液，在短期内补足血容量，维持水电解质及酸碱平衡，迅速做好术前准备。在多数情况下，通过血肿的自身填塞作用，盆腔出血可逐渐停止，早期制动及稳定骨盆非常重要，早期纠正移位及稳定骨盆将有利于减少出血，降低患者死亡率[4]，若合并有胸腹腔内出血可以边抗休克的同时手述探查止血，保守治疗无效时考虑行一侧或双侧髂内动脉结扎术或经导管行骼内动脉栓塞术[5]。
腹膜后广泛出血可沿疏松结缔组织间隙蔓延到肾区、膈下或网膜囊形成腹膜后血肿为休克的主要原因，腹膜后血肿注意与腹腔内出血鉴别，以免盲目开腹探查，增加不必要的创伤。骨盆腹膜后血肿常易导致腹膜刺激征，易误诊为腹腔内出血。借助叩诊常能鉴别，腹腔脏器损伤所致腹腔内出血，叩诊时为移动性浊音；腹膜后血肿之浊音区。不因体位改变而改变；腹腔穿刺检查能进一步鉴别。排除腹腔内脏损伤、血肿无进行性增大者，因为血肿可自行压迫止血，进行保守方法并且观察；考虑腹腔内脏损伤或经积极正确的扩容措施，休克仍无好转，血红蛋白、红细胞计数及红细胞压积进一步下降者而无其他出血原因者应剖腹探查，术中如见腹膜后血肿巨大或进行性扩大，剪开后腹膜探查，必要时引流，不易控制的渗血应结扎髂内动脉或行髂内动静脉介入栓塞治疗。
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膀胱及尿道损伤，尿道会师术疗效已得到肯定，其简便易行，尤其适合基层医院开展，合并严重多发伤危及生命者，可选择在急诊救治时先于耻骨上膀胱造瘘，Ⅰ期修复膀胱，Ⅱ期修复尿道。直肠上中段损伤可致弥漫性腹膜炎，下段损伤可致直肠周围间隙感染，均可危及生命，因此普遍认为早期应直肠造瘘，粪便完全转流，同时早期清创，争取Ⅰ期修补直肠破损。
总之，不稳定型骨盆骨折早期并发症多，在临床诊断抢救治疗时，应综合分析观察病程发展全过程，对骨盆骨折的早期抗休克是治疗的关键，对合并伤多学科的密切配合，大多数会获得满意的疗效。
[参考文献]
[1]潘世进,杨阿钦,张英泽,等.切开复位内固定治疗不稳定骨折[J].中国骨伤,2004,17(5):277-279.
[2]滕红林,谭军,贾连顺,等.骨盆骨折Tile分类与患者早期输血量之间的关系[J].中国矫形外科杂志,2002,9(5):435-438.
, http://www.100md.com
[3]徐煜,王志刚,纪益魁,等.严重不稳定骨盆骨折的抢救与治疗[J].中华急诊医学杂志,2004,13(12):853-854.
[4]杭栋华,王秋根.骨盆骨折残留移位与预后[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(10):991-993.
[5]李志友.浅谈骨盆骨折并发症的临床分析[J].中国医学工程,2005,13(1):70-72.
[6]Brandes S, Borrelli JJ. Pelvic fracture and complicated urologic injuries[J].World J Stag,200l,25(12):1578-1587.
(收稿日期：2008-07-14), 百拇医药(潘 刚)
[关键词] 不稳定；骨盆骨折；早期并发症
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)11(a)-126-02
骨盆骨折是高能量暴力所致的复杂性损伤，可分稳定型与不稳定型两种类型。不稳定骨盆骨折由于骨盆的解剖特点，常合并其他脏器损伤，极易发生多种并发症，严重不稳定骨盆骨折合并重要脏器损伤的患者，其死亡率为10%～25%[1]。本文回顾性分析我院2003～2008年收治的不稳定型骨盆骨折38例，探讨早期并发症的临床诊疗体会，报道如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组38例中，男28例，女10例；年龄21～57岁，平均(41.4±5.2)岁；交通伤25例，高空坠落伤7例，重物砸伤3例，直接击伤3例；Tile分类[2]：B1型14例，B2型11例，B3型6例，C1 型5例，C2型2例；合并休克9例，腹膜后血肿5例，尿道断裂4例，直肠破裂3例，小肠破裂2例，会阴阴道撕裂伤1例；并发肋骨骨折5例(2例合并多发肋骨骨折伴血气胸)，脊柱骨折2例，颅脑损伤3例，股骨颈骨折2例，胫骨骨折2例，髋关节脱位者1例。
1.2 治疗结果
建立有效的静脉通道，优先处理各种危及生命的并发症：失血性休克者积极补充血容量、止血、纠正贫血并及时缝合开放性伤口；与相关科室协作，对腹部闭合性损伤行腹腔探查术，直肠破裂、膀胱破裂、会阴阴道撕裂伤行修补术，尿道断裂行尿道会师术。B1型骨折应用骨盆外固定支架固定，B2型予以单纯卧床或应用骨盆外固定支架，C型行移位侧下肢骨牵引。当患者全身情况好转，生命体征平稳后即进行确定性手术复位及内固定治疗。死亡3例，其中，2例死于严重的创伤性失血休克，1例死于合并颅脑损伤。
, 百拇医药
2 讨论
随着工农业的发展，交通工具不断增加，各种意外或交通事故迅猛增加，骨盆骨折发生率也迅速增高，由于暴力因素所造成的损伤往往不是单一的，常合并其他部位重要脏器和组织的损伤，存在并发症的可能，有时以腹腔内脏损伤、泌尿系损伤或其他器官损伤为首诊入院，而这些并发症又容易被骨盆骨折明显创伤掩盖，易被漏诊和误诊，由于患者全身情况较差而不能随意搬动，一般影像学检查难以在早期诊断中发挥作用，因此，患者如存在以下情况即应考虑有不稳定骨盆骨折的可能[3]：高能暴力外伤史，如机动车的碰撞或挤压、塌方挤压等；明显的骨盆部疼痛或明显的髂腹股沟处肿胀、瘀斑甚至畸形；明显的休克表现而又难以用其他原因解释。另外，对疑有腹腔内脏器损伤者必须反复作腹腔穿刺，观察腹部压痛、反跳痛或腹膜刺激征等体征；伤情允许搬动时行X线、CT、B超等检查，有利于明确诊断。在严重骨盆骨折脏器合并伤发生率可高达30.7%[4]，因此，在骨盆骨折的治疗中，应当注重并发症的诊断和治疗，使患者能够顺利度过生命危险期，为手术处理骨盆骨折提供机会。
, 百拇医药
休克是骨盆骨折最具特征的表现，因骨盆是松质骨，骨盆又有丰富的静脉丛和髂内外动脉，无静脉瓣阻挡回流，以及中小动脉损伤，因此骨盆骨折后易造成大量出血，积聚于腹膜后，短时间内可出现休克，应密切观察监测全身情况、神志、瞳孔、生命体征、液体出入量、尿颜色、尿量、皮肤黏膜贫血征象，监测血红蛋白、红细胞压积，结合腹腔穿刺、B超和CT检查，进行综合分析而作出诊断，以便对休克者及时救治。处理措施：迅速建立两条静脉通路，快速输血、输液，在短期内补足血容量，维持水电解质及酸碱平衡，迅速做好术前准备。在多数情况下，通过血肿的自身填塞作用，盆腔出血可逐渐停止，早期制动及稳定骨盆非常重要，早期纠正移位及稳定骨盆将有利于减少出血，降低患者死亡率[4]，若合并有胸腹腔内出血可以边抗休克的同时手述探查止血，保守治疗无效时考虑行一侧或双侧髂内动脉结扎术或经导管行骼内动脉栓塞术[5]。
腹膜后广泛出血可沿疏松结缔组织间隙蔓延到肾区、膈下或网膜囊形成腹膜后血肿为休克的主要原因，腹膜后血肿注意与腹腔内出血鉴别，以免盲目开腹探查，增加不必要的创伤。骨盆腹膜后血肿常易导致腹膜刺激征，易误诊为腹腔内出血。借助叩诊常能鉴别，腹腔脏器损伤所致腹腔内出血，叩诊时为移动性浊音；腹膜后血肿之浊音区。不因体位改变而改变；腹腔穿刺检查能进一步鉴别。排除腹腔内脏损伤、血肿无进行性增大者，因为血肿可自行压迫止血，进行保守方法并且观察；考虑腹腔内脏损伤或经积极正确的扩容措施，休克仍无好转，血红蛋白、红细胞计数及红细胞压积进一步下降者而无其他出血原因者应剖腹探查，术中如见腹膜后血肿巨大或进行性扩大，剪开后腹膜探查，必要时引流，不易控制的渗血应结扎髂内动脉或行髂内动静脉介入栓塞治疗。
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膀胱及尿道损伤，尿道会师术疗效已得到肯定，其简便易行，尤其适合基层医院开展，合并严重多发伤危及生命者，可选择在急诊救治时先于耻骨上膀胱造瘘，Ⅰ期修复膀胱，Ⅱ期修复尿道。直肠上中段损伤可致弥漫性腹膜炎，下段损伤可致直肠周围间隙感染，均可危及生命，因此普遍认为早期应直肠造瘘，粪便完全转流，同时早期清创，争取Ⅰ期修补直肠破损。
总之，不稳定型骨盆骨折早期并发症多，在临床诊断抢救治疗时，应综合分析观察病程发展全过程，对骨盆骨折的早期抗休克是治疗的关键，对合并伤多学科的密切配合，大多数会获得满意的疗效。
[参考文献]
[1]潘世进,杨阿钦,张英泽,等.切开复位内固定治疗不稳定骨折[J].中国骨伤,2004,17(5):277-279.
[2]滕红林,谭军,贾连顺,等.骨盆骨折Tile分类与患者早期输血量之间的关系[J].中国矫形外科杂志,2002,9(5):435-438.
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[3]徐煜,王志刚,纪益魁,等.严重不稳定骨盆骨折的抢救与治疗[J].中华急诊医学杂志,2004,13(12):853-854.
[4]杭栋华,王秋根.骨盆骨折残留移位与预后[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(10):991-993.
[5]李志友.浅谈骨盆骨折并发症的临床分析[J].中国医学工程,2005,13(1):70-72.
[6]Brandes S, Borrelli JJ. Pelvic fracture and complicated urologic injuries[J].World J Stag,200l,25(12):1578-1587.
(收稿日期：2008-07-14), 百拇医药(潘 刚)