低分子肝素钠联合银杏达莫治疗进展性缺血性脑卒中疗效观察(2)
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1.3实验室检查
治疗前后查血、尿、粪常规，肝、肾功能，血脂，血糖，心电图及凝血功能，血液流变学指标。
1.4疗效判定标准
根据全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者神经功能缺损评分标准[2]。治愈：症状与体征基本消失，生活可以自理，病残程度为0级；显效：主要症状与体征明显好转，功能缺损评分减少21分以上，病残程度1～3级；好转：症状与体征明显好转，功能缺损评分减少8～20分；无效：指用药前后无明显好转，功能评分减少不足8分或增加者；死亡。
1.5统计学方法
所有临床数据用百分比或(x±s)表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2结果
2.1临床疗效比较
1个疗程后低分子肝素组总有效率为80.0%、联合用药组总有效率为88.9%，明显高于银杏达莫组的71.1%，见表1。
2.2实验室指标
抗凝组能降低纤维蛋白原、血浆黏度、血小板聚集率(P<0.05)，银杏达莫组虽有一定的降低，但与治疗前比较无明显差异(P>0.05)，而联合用药组则较明显降低纤维蛋白原、血浆黏度、血小板聚集率等血液流变学指标(P<0.01)。见表2。
2.3不良反应
所有病例均完成实验，仅抗凝组4例、联合组5例出现注射部位皮下瘀斑。
3讨论
进展性缺血性脑卒中是动脉粥样硬化性脑梗死典型起病方式之一。患者发病后神经功能缺损症状在48 h内逐渐进展或呈阶梯式加重，即开始时只表现闭塞血管内部的部分症状，其后趋于完全，其特点是可以双向发展[3]。急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围缺血半暗带组成。缺血半暗带内有侧支循环存在，有大量可存活的神经元。如果血液恢复，损伤仍为可逆。进展性脑卒中发病初期闭塞不完全，只表现部分症状，随着闭塞进一步发展，破坏了缺血半暗带的侧支循环，使闭塞脑动脉范围扩大，存活于半暗带内的神经元坏死，则症状即呈阶梯式加重。
低分子肝素对FXa的抑制作用比对Ⅱa大，其抗栓作用大于抗凝作用，并能刺激内皮细胞释放出组织因子抑制物，对组织因子活化启动的凝血过程起着负反馈调节作用，还能促进内皮释放纤溶酶而增强纤溶活性[4]，因而具有抗栓作用强的优点。
银杏达莫总黄酮具有扩张冠脉血管、改善脑缺血产生的症状和记忆功能。双嘧达莫抑制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放，作用机制可能为：①抑制血小板、上皮细胞和红细胞摄取腺苷，治疗浓度时该抑制作用成剂量依赖性。局部腺苷浓度增高，作用于血小板的A2受体，刺激腺苷酸环化酶，使血小板内环磷腺苷(cAMP)增多。通过这一途径，血小板活化因子(PAF)、胶原和二磷腺苷(ADP)等刺激引起的血小板聚集抑制。②抑制各种组织中的磷酸二酯酶(PDE)。治疗浓度抑制环磷酸鸟苷磷酸二酯酶(cGMP-PDE)，对cAMP-PDE的抑制作用弱，因而强化内皮舒张因子(EDRF)引起的cGMP浓度增高。③抑制血栓烷素A2(TXA2)形成，TXA2是血小板活性的强力激动剂。④增强内源性PGI2的作用[5]。因此具有扩张微血管，降低血液粘滞度，同时抑制血小板凝聚，促纤溶等作用。
本研究结果表明，银杏达莫能改善脑血液循环，抑制血小板聚集，促进脑功能的恢复，但疗效尚欠佳。低分子肝素能有效地治疗进展性脑卒中，治疗前后神经功能缺损评分有明显性差异，近期有效率高，为80.0%(与银杏达莫组比较，P<0.05)。而联合用药组起效更快，并能明显降低纤维蛋白原、血浆黏度、血小板聚集率等血流变学指标，近期有效率更高，为88.9%(与单纯银杏达莫比较，P<0.01)，说明两药合用具有协同作用，通过抑制血栓扩大，抑制进一步血管梗死，改善侧支循环面起到抢救缺血半暗带，改善神经功能缺损的作用。低分子肝素有引起出血可能，而本研究资料作血小板计数、凝血功能测定均未发现明显变化，且未出现颅内或其他部位出血不良反应，故两药合用并不增加出血危险性。在治疗进展性缺血性脑卒中发挥不同效力，具有协同作用，防止病情的进一步发展，临床疗效确切，无明显不良反应，值得推广使用。
[参考文献]
[1]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经杂志,1996,29(6):379.
[2]中华神经科学会,中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995)[J] ......
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