循证护理在外伤性截瘫患者排尿障碍中的应用
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[摘要] 目的：探讨循证护理在外伤性截瘫患者排尿障碍中的运用。方法：对56例外伤性截瘫患者(循证护理组)应用循证护理的方法进行系统干预，并对38例采用常规护理的外伤性截瘫患者(常规护理组)进行回顾性分析，并进行比较。结果：应用循证护理的56例外伤性截瘫患者排尿障碍的发生率明显降低，两组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。结论：实施循证护理能有效提高外伤性截瘫患者顺利排尿的发生率，减少了并发症的发生，减轻了患者的痛苦，提高了患者的生存质量。
[关键词] 循证护理；外伤性截瘫；排尿障碍
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)11(b)-117-02
外伤性截瘫患者由于脊髓损伤造成神经性膀胱排尿功能障碍，目前，对神经性膀胱排尿功能障碍治疗以非手术治疗为主。我院脊柱外科2007年1月～2008年1月对56例外伤性截瘫患者所引起的排尿障碍运用循证护理的方法，进行早期膀胱的康复训练，以促使患者能顺利排尿，取得了明显的疗效，现报道如下：
1一般资料
收集2006年12月～2007年12月我院脊柱外科外伤性截瘫患者所致排尿障碍的患者38例，其中，男性32例，女性6例，年龄21～64岁，平均42.5岁，均采取常规护理，能顺利排尿32例；收集2007年1月～2008年1月收治的外伤性截瘫致排尿障碍患者56例，其中，脊髓排尿中枢以上脊柱损伤48例，脊髓排尿中枢段损伤8例，其中，男45例，女11例，年龄16～62岁，平均45岁，能顺利排尿54例，循证护理组采取循证护理的方法，以促使患者能顺利排尿。
2循证护理程序的实施办法
2.1成立循证护理小组
小组成员包括病区护士长1名，护士2名，其中，本科学历1名，大专学历2名，均接受过有关循证护理知识的培训，掌握循证的有效方法。
2.2提出问题
循证护理小组把外伤性截瘫患者排尿障碍的问题作为研究题目，每周1次进行总结。
2.3查阅资料，寻找循证支持
应用计算机网络检索有关文献，根据提出的问题确立检索的关键词，找出资料，对证据的真实性、可靠性、临床实用性作出评价，确定结论。
3循证护理实践
3.1问题的提出
据报道，闭合性脊柱损伤发病率在每10万人口中每年有25～35人次，其中1/6伴有脊髓损伤，脊髓损伤由于损伤平面以下的感觉、运动功能障碍，不可避免造成排尿障碍，形成肾积水、泌尿系感染，甚至肾功能衰竭，严重影响截瘫患者的生存质量，甚至危及生命。因此，正常的膀胱控制是从住院期间开始的，这也常常是截瘫患者康复治疗的重要环节之一。
3.2循证
循证护理小组查阅文献发现，骶髓2～4(脊髓圆椎)为排尿的脊髓反射中枢，脊髓排尿中枢以上脊髓损伤的截瘫患者，尿道外括约肌失去高级中枢的支配，膀胱可以自主排尿，但不受意识控制，不能自由放松，即上运动神经元膀胱。膀胱脊髓排尿中枢本身损伤其周围神经病变引起损伤的患者，骶反射弧被阻断，膀胱自主排尿的功能发生障碍，膀胱的充盈感消失，致使逼尿肌过度伸张，肌无力，存有大量的残余尿，即下运动神经元膀胱。
3.3护理干预
循证护理小组针对以上排尿障碍的机制，采取以下护理措施：
3.3.1脊髓休克期：在脊髓损伤后最初的1～2周内，由于建立静脉治疗通道及外伤后多尿，需每小时观察并计算尿量等原因，以留置尿管为宜[1]，留置尿管持续开放引流3 d后，如无血尿、尿少、尿路感染等情况给出夹管，然后根据气温、补液量、饮水量、体温、出汗、呼吸情况、消化道排泄量和进量的种类、量而定，0.5～2.0 h放尿1次，每次放尿以200～300 ml为宜，以维持近似生理膀胱。在留置尿管期间应嘱患者多饮开水，保证每日饮水量>2 500 ml，以进行生理性膀胱冲洗。
3.3.2脊髓休克期后，随着脊髓休克和自律神经系统的恢复，上运动神经性膀胱仍留置尿管，继续进行膀胱贮尿和排尿功能训练1～2周，输液者2 h放尿1次，不输液者4 h放尿1次，每次尿量控制在300～500 ml，嘱患者放尿前热敷和按摩膀胱并有意识地加入排尿练习，产生排尿感和排空感，使患者的排尿模式和正常排尿相似，强化训练1～2周或患者能感觉到膀胱胀满或尿液从尿管周围溢出时在膀胱充盈状态下试行拔除尿管，拔尿管时抬高床头，热敷并按摩膀胱区使膀胱区成球状时，双手将尿管慢慢拔出，使尿液随尿管一同排出。下运动神经元膀胱应采用间歇性导尿，如果患者养成规律的饮水习惯，每天4～6次的导尿频率为佳。每次记录导尿时间、排尿量和残余尿量[2]。观察膀胱功能恢复情况，根据患者排尿恢复程度及排出量作相应调整，逐渐延长间隔时间，减少导尿次数，当残余尿量少于80 ml或膀胱容量20%以下时方可停止间歇导尿。手法是当膀胱充盈，膀胱底达脐上2指时，即可进行手法按摩排尿。操作者用单手由外向内按摩患者下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手要轻托住膀胱底向前下方挤压膀胱。排尿后操作者将左手放在右手背上加压排尿，待尿不再外流时，松手再加压1次，力求排尽尿液。对尿失禁者，用力要稍大，方向朝会阴部；对痉挛性瘫痪患者按摩时间约15 min，手法要轻。
4结果
常规护理组和循证护理组排尿情况比较，经χ2检验两组发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。
5讨论
通过对56例外伤性截瘫患者运用循证护理方法解决其排尿障碍的问题，以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出排尿障碍的问题，寻找实证，用实证对排尿障碍患者实施个性化的最佳护理方法。侯义梅[3]报道，截瘫患者早期进行膀胱功能训练，可促进反射性性膀胱功能的早期形成。因此，外伤性截瘫患者必须早期进行膀胱功能训练，在脊髓休克期0.5～2.0 h放尿1次，每次放尿200～300 ml，既可避免膀胱内大量积存尿液，又可避免尿量持续开放导致膀胱长时间无尿液形成小膀胱。脊髓休克期过后，上运动神经性膀胱在早期的训练基础上进行膀胱功能强化训练1～2周后或患者尿液从尿管周围溢出或有感觉胀满时可试行拔除尿管，此时膀胱已恢复了一定的排尿功能，初步形成了规则性的排尿习惯，在膀胱充盈状态下，尿液在内外压力的作用下，随尿管慢慢排出尿道，尿道黏膜有了留管后初次接触尿液的刺激后，再受尿液刺激而收缩的阻力就减小。下运动神经性膀胱由于膀胱造成逼尿肌不能收缩，膀胱内尿液需靠外力协助排尿，采用间歇性导尿可使膀胱周期性扩张刺激膀胱功能恢复 ......
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