瑞芬太尼、芬太尼在腹腔镜手术麻醉应用中的临床观察
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[摘要] 目的：观察瑞芬太尼、芬太尼在腹腔镜手术麻醉中的效果及应用。方法：将30例腹腔镜手术患者随机分为瑞芬太尼组(T组，n=15)和芬太尼组(I组，n=15)，其麻醉诱导和维持药物分别为瑞芬太尼和芬太尼。结果：两组患者诱导后血压、心率均有下降，但在强烈刺激时，I组应激反应明显，血流动力学波动较T组明显增大。整个麻醉手术过程中，T组血流动力学较I组平稳。结论：在腹腔镜手术麻醉中，与芬太尼比较，小剂量瑞芬太尼具有更强的有效性和更高的安全性。
[关键词] 瑞芬太尼；芬太尼；腹腔镜
[中图分类号] R971.2 [文献标识码]B[文章编号]1673-7211(2009)01(a)-064-02
腹腔镜手术是一种微创、损伤小、刺激小的手术方法，现已在临床中被广泛采用，但它存在两大因素：一是CO2人工气腹；二是头低体位、快速气腹时，患者心血管反应明显，给患者带来一定的危害。为了减轻患者的心血管反应，防止不良反应的发生，临床上已应用很多静脉麻醉药。为了提高麻醉的安全性及术中的平稳性，使患者的风险降到最低，我院对腹腔镜手术的患者进行随机、双盲对照研究，从而寻找一种更加可靠的麻醉给药方法。
1 资料与方法
1.1 手术方法
术前6～8 h禁食水，术前30 min肌注阿托品1 mg，鲁米那0.1 g，入手术室后建立静脉通路，行心电图、血压、脉搏、血氧等监测。麻醉诱导：力月西2～3 mg，瑞芬太尼0.5～1.0 μg/kg，或芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，肌松用琥珀胆碱1.5～2.0 mg/kg或维库溴胺0.1 mg/kg，吸氧去氮3～5 min，气管插管后行机械通气，潮气量为6～8 ml/kg，建立气腹后呼吸频率13～14 次/min，呼吸末CO2维持在35～40 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持：T组持续输注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，复合吸入0.8%异氟醚。I组持续输注芬太尼0.03 μg/(kg·min)，复合吸入0.8%异氟醚。根据血流动力学指标，T组术中可单次追加瑞芬太尼0.5～1.0 μg/kg，I组可追加芬太尼1 μg/kg，间断静推维库溴胺或卡肌宁维持肌松，所有麻醉处理均由同一组医生进行。
1.2 监测指标
于入室后30 min记录基础值(T1)、记录诱导时刻(T2)、插管时刻(T3)、插管后1 min(T4)、切皮建立气腹(T5)、切皮建立气腹后5 min(T6)及拔管(T7)7个时间点的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)值。同时记录诱导时间(全麻醉诱导开始至气管插管)、苏醒时间(手术结束至唤醒)、拔管时间(手术结束至拔管)及苏醒情况。
1.3 统计学方法
数据以均数±标准差(x±s)表示，组间差异采用t检验进行统计学分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者SBP、DBP和HR的变化(表1)
表1表明，两组患者SBP、DBP和HR的基础值(T1)比较差异无显著性。诱导后(T2)两组患者SBP、DBP和HR均明显下降，与T1比较差异均有显著性，组间比较差异无显著性。但在气管插管(T4)的强刺激下，I组SBP、DBP和HR升高明显，与T1比较差异有显著性，其后加深麻醉血压、心率又迅速下降，而T组DBP和HR则基本恢复到T1水平，术中平稳，T组与I组比较差异有显著性。切皮建立气腹时(T5)I组HR变化与T组比较差异有显著性(P<0.05)。在手术结束麻醉清醒拔管时(T7)，I组SBP、DBP和HR升高明显，与T1比较差异有显著性，而T组血压与T1比较则无太大变化，SBP、DBP和HR两组组间比较差异有显著性(P<0.05)。结果表明，两组患者诱导后血压和心率均有下降，但在有强烈刺激时，I组应激反应明显，血流动力学波动明显较T组大。整个麻醉手术过程中T组血流动力学较I组平稳。
2.2 两组患者诱导及苏醒期情况(表2)
表2 诱导及苏醒期情况(例)
与T组比较，▲P<0.05
表2表明，诱导时间、苏醒时间及拔管时间T组均明显较I组短，两组比较差异有显著性。且T组术后无麻醉并发症发生，I组有3例躁动，4例呈嗜睡状态。
3 讨论
与芬太尼相比，瑞芬太尼具有更强的阿片U受体结合性能和激动作用，应用后可产生强大的镇痛效果。麻醉诱导是比较容易出现循环波动的阶段。本研究观察到，虽然瑞芬太尼具有循环影响轻微的特点，但在插管时，也出现循环波动，变化趋势及幅度与芬太尼相似。静注瑞芬太尼后患者出现了与芬太尼一致的心率和血压轻度下降。但瑞芬太尼组由插管导致的血压上升和心率增加幅度明显小于芬太尼组，提示瑞芬太尼对插管诱发的应激反应可能有更好的抑制作用。但腹腔镜手术的两大因素是：CO2人工气腹和Trendelenburg体位(头低25°～30°)，在快速气腹时也有一过性的血压上升及心率加快，这可能与气腹导致的回心血量增加有关。麻醉维持过程中，瑞芬太尼的用量为0.2 μg/(kg·min)，芬太尼的用量为0.03 μg/(kg·min)。根据术中情况，我们采用持续输注的同时，配合吸入0.8%异氟醚，并且维持较高的氧饱和度，减少CO2导致的心律失常，使麻醉深度和血流动力学处于较好的稳定状态，这可能与腹腔镜损伤、刺激小，微创有一定的关系。瑞芬太尼组与芬太尼组麻醉恢复过程的观察结果，提示瑞芬太尼组围手术期的麻醉质量及恢复质量优于芬太尼组，这可能与瑞芬太尼的起效快、长时间输注或反复追加使用停药后药效能够很快消退、体内无蓄积等药效及药代动力学特点有关。麻醉术中、术后平稳的循环状态，高质量，平稳的术后恢复，减少了术后的各种并发症，有利于患者的术后恢复，缩短了患者的住院时间。
综上所述，与芬太尼相比，小剂量瑞芬太尼在腹腔镜手术麻醉中具有更强的有效性和更高的安全性 ......
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