无症状脑梗死的临床研究(2)
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参见附件(343KB，3页)。
糖尿病诊断标准依据1999年WHO关于糖尿病标准的定义：①有糖尿病症状，随机血糖≥11.1 mmol/L和(或)空腹血糖≥7.0 mmol/L；②口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中2 h血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，或正在进行药物治疗者。
1.5 方法
1.5.1 头部CT检查采用Siemens螺旋CT机。扫描方法：从Reid's线(眶下至外耳道)向头侧倾10°～20°开始或平行于硬腭。层厚5 mm，间隔0 mm，窗宽80 Hu，窗位38 Hu。
1.5.2 头部MRI检查 采用Signa Profile 0.2T的MRI机。扫描方法：采用头部线圈自旋回波(SE)脉冲序列和反转恢复序列扫描，以听眦线为基线，扫描厚度8 mm，间隔1 mm，TR=1 500～2 500，TE=20～50。
1.6 统计学方法
数据采用SPSS 13.0进行统计学分析，多因素分析采用Logistic回归分析。
2 结果
2.1无症状脑梗死发生率及梗死部位
214例入选老年患者经头部CT和(或)MRI检查114例确诊为脑梗死。其中，无主观症状或有一些非特异主观症状11例，头昏49例，头痛40例，肢体麻木36例，抑郁1例。见表1。
表1 无症状脑梗死部位与发生率(例)
从表1中观察到，114例无症状脑梗死患者中，单病灶(单一组)59例；多病灶(多发组)45例；左半球48个，右半球44个；梗死灶见于基底节64个；侧脑室周围及其前后角旁50个；丘脑15个；额叶3个；顶叶10个；颞叶2个；枕叶5个；脑干3个。梗死发生部位依次为基底节(29.49%)、侧脑室旁(23.04%)、深部脑白质(9.20%)、丘脑(6.91%)、脑干(1.38%)，病灶大小大多在5~15 mm之间，多部位病灶的发生率占20.73%。
2.2 无症状脑梗死与各主要危险因素的关系
114例无症状脑梗死患者中，平均年龄77.34岁，其中，高血压患者64例，糖尿病患者50例，高血压合并糖尿病患者25例。无症状脑梗死与各主要危险因素的关系见表2。从表2中可以看出，SCI与年龄、高血压、糖尿病及糖尿病合并高血压有明显的关系，而与SCI关系最密切的是高血压和高血压合并糖尿病，其次是年龄。这说明高血压、年龄和糖尿病会增加SCI的发病机会。
表2 无症状脑梗死与各主要危险因素的关系
3 讨论
随着影像学检查的普及和应用，越来越多的SCI患者被发现，其在临床上的意义亦逐渐受到重视。NINCDS的资料表明，1 203例急性脑卒中入院病例中，发现135例无症状脑梗死，其发生率为11%[4]。1996年，美国心血管健康研究组一项随机抽样结果表明，在5 888例65岁以上社区人群中有3 301例(56.1%)有不同程度的SCI[5]。由于神经影像学检查价格昂贵，难以作为健康体检的一般项目，因此，我国缺乏大量社区流行病学调查，尚无大样本观察及研究。
SCI指无脑卒中病史,无明确神经系统定位体征,由影像学或尸检发现的缺血灶或梗死灶。包括两种情况：一是无症状史人群中存在的病灶；二是脑卒中患者中存在的不能解释其症状和体征的病灶。本组研究的缺血性脑卒中患者均为首次发病，有明确脑卒中史及其他颅内器质性病变者均排除在外，从而保证了所有患者发病前基本上无明确神经系统疾病的人群。本研究中2006～2007年在我院干诊所体检及就诊的214例患者通过CT及MRI检查发现114例SCI，172例行头部CT检查，72例行头部MRI检查。目前诊断缺血性脑血管病的主要工具有CT、MRI、T2加权成像和功能MRI(DWI、FLAIR)成像。本研究中的检查手段主要为CT和MRI(FLAIR)。一般而言，CT可见圆形或椭圆形低密度影，但一般要起病24～48 h方能显影。由于CT的空间分辨率和密度分辨率均不够高，断层偏厚，故直径小于10 mm的病灶常漏检。且由于后颅窝伪影的影响，使幕下病变不易发现。而MRI对腔隙性脑梗死的检出率明显高于CT，表现为T1加权低信号，T2加权高信号，并在发病后6～8 h T2加权像上即可出现信号增加，对幕下病变检出率也远高于CT。尤其MRI(FLAIR)序列采用了较长的TE，可以抑制脑脊液的信号，避免了脑脊液产生部分容积效应及流动性伪影的干扰，从而可清晰显示位于脑室内及脑室旁的小病灶，提高了疾病诊断的敏感性。
无症状腔隙性脑梗死在无症状脑梗死中占首位，其梗死部位以基底节区多见，表明梗死部位大多位于血管的深穿支供血区。本研究发现，无症状脑梗死的发生部位依次为：基低节、侧脑室旁、深部脑白质、丘脑和脑干，与报道的SCI发生部位基本一致。病灶大小大多在5～15 mm之间，为无症状腔隙性脑梗死。多部位病灶的发生率占20.73%。
脑白质疏松(leukoareiosrs)是Hachinski等在1987年用来描述神经影像学常见的侧脑室前角、侧角和后角分布的低密度病灶。其原因可能与皮质下弥漫性小血管硬化后的病理改变有关，导致患者逐渐发生记忆力减退、认知功能损害和步态的异常。1998年Shuzo S等[6]报道了270例40岁以上无神经系统损害受试者的MRI检查结果，发现77.8%的受试者存在SCI的神经影像学证据，其中一部分患者同时存在双侧脑室周围白质低密度灶。本组患者中，脑室周围发生率占32.26%，其中双侧病灶占12.41%，与国内外文献报道的发生率接近。
本研究中多因素分析SCI与年龄、性别、高血压、糖尿病相关性发现，年龄、高血压、糖尿病、糖尿病控制程度与SCI相关，而与性别无关。众多流行病学资料表明，年龄和高血压与SCI关系密切。随着影像学(CT和MRI)检查的普及和应用，越来越多的SCI患者被发现，其在临床上的意义也逐渐受到重视。目前国内对无症状脑梗死的危险因素研究以高血压和年龄多见，而对于糖尿病作为无症状脑梗死的危险因素之一的研究不多。SCI主要与颅内小动脉硬化有关，而糖尿病与颅内微小血管病变密切相关。Sang-Chol L等[7]对994例40岁以上的正常人群进行MRI检查，发现无症状腔隙性病灶发生率在40～49岁年龄组为1.7%，50～59岁年龄组为9.2%，60～69岁年龄组为19.8%，70～79岁年龄组高达43.8%。其原因有：①小动脉通透性随着年龄的增长而逐渐下降，其供血区脑组织因缺血、缺氧而脱髓鞘，导致MRI上白质异常信号；②年龄越大越容易忽略一些细微症状；③患者及其家属误认为这些细微症状属于正常老化 ......
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