骶管麻醉复合浅全麻在体重较大患儿手术中的应用
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[摘要] 目的：比较骶管麻醉复合浅全麻和单纯静脉全麻方式用于体重较大患儿下腹部以下手术的优缺点，观察骶管阻滞用于体重较大患儿外科手术的效果。方法：选择40例ASAⅠ级患儿，均为下腹部以下手术，分两组，A组为骶管麻醉复合浅全麻，B组为单纯氯胺酮麻醉。 结果：A组患儿生命体征平稳，肌松良好，镇痛完善，苏醒迅速而安静，全麻药用量小。B组患儿生命体征波动大，术中牵拉反应明显，肌肉不松弛，麻醉后苏醒时间长，苏醒后哭闹，全麻药用量多。结论：小儿骶管阻滞麻醉复合浅全麻是体重较大小儿的下肢及下腹部手术较好的麻醉方法。
[关键词] 骶管；全麻；体重较大；优点
[中图分类号]R614 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2009)01(c)-056-02
骶管阻滞麻醉是小儿外科手术常用的麻醉方法，具有操作简便、安全有效的特点。我院采用骶管阻滞复合浅全麻行体重较大患儿下腹部手术，与以往常用的氯胺酮全麻进行比较，取得了满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2007年2月～2008年6月收治的患儿40例，男21例、女19例，年龄5～8岁，体重18～30 kg， ASA Ⅰ级，手术时间 30 min～2 h。术前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，鲁米纳2 mg/kg，随机分为两组，每组20例，两组年龄、性别、体重方面差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
入室后建立静脉通路，对于不配合者，基础麻醉后再抱入手术室。常规面罩吸氧，监测呼吸、循环指标变化。
A组：患儿安静入睡后取侧卧位行骶管穿刺。7G静脉针施行骶管穿刺，针入骶韧带后，抽吸无脑脊液和血液，推药无阻力表示进入骶管腔，给予试验量0.25%罗派卡因1 ml/mg，术中以0.1%氯氨酮静脉滴注，患儿睫毛反射消失，睡眠安静，呼吸平稳，手术开始。术中根据警觉镇静评分来调整氯氨酮用量。B组：氯胺酮2 mg/kg静脉注射，术中以0.1%氯胺酮静脉维持麻醉，用量根据麻醉深浅调整。
1.3 观察指标
观察两组麻醉效果及平稳度并记录苏醒时间。术中密切观测血氧饱和度(SpO2)，心率(HR)，呼吸(RR)，心电图(ECG)变化，并对其诱导前、切皮、术中、结束时的变化进行比较。
1.4 统计学方法
采用t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
麻醉后两组的SpO2差异无统计学意义，HR、RR差异有统计学意义(P<0.05)。B组有4例手术切皮时出现呼吸抑制而急行面罩辅助呼吸，均在5 min内恢复自主呼吸，9例术中产生躁动。A组患儿麻醉效果满意，术中安静入睡，术中无体动，肌松效果好，满意率为100%；B组术中多有肢体及臀部活动，肌松效果差，满意率为75%；组间比较差异显著(P<0.01)。A组患儿苏醒迅速而安静，全麻药用量小；B组患儿麻醉后苏醒时间长，苏醒后哭闹，全麻药用量多；组间比较差异显著(P<0.01)。具体情况见表1、2。
表1 组间苏醒时间及氯胺酮使用量比较
与B组比较，※P<0.01
3 讨论
在氯胺酮基础麻醉下行骶管麻醉，能使患儿安静入睡，解决了患儿不易合作的问题。既往氯胺酮麻醉因可肌肉给药、起效较快、深度镇痛而应用于小儿麻醉，但其内脏镇痛效果较差，术中的牵拉反应很难抑制，这是出现术中躁动的常见原因。且麻醉后唾液分泌较多，有中枢性兴奋心血管作用，也可使循环中内源性儿茶酚胺增多，引起交感兴奋，使血压、心排血量、心率均增加。患儿常有不自主肢体乱动等并发症，其恶心、呕吐发生率也较高，麻醉安全性不高。单纯静脉麻醉氯胺酮用量大，且该药肌注用量差异较大，为0.5～17 mg/kg 。B组的氯胺酮滴速明显快于A组，由于其再分布原因，反复使用是导致术后清醒延迟的重要因素。氯胺酮虽镇痛完全，但无肌松作用，且易引起心血管系统兴奋，心率增快，血压升高，加重术中的应激反应症状。骶管阻滞具有用药简单、操作容易，婴幼儿骶骨软骨成分多，而骶骨裂孔中第4、5骶骨非完全性融合的后弓所形成，随着年龄的增大，后方融合渐趋完全、紧密，骶裂孔减小，穿刺难度增大，故小儿骶管穿刺成功率明显较成人高。而且有对小儿生理干扰小且并发症少等优点，但由于小儿麻醉过程中均不能很好地配合，多需在基础麻醉下进行。骶管麻醉方法较单纯全麻具有很大的优越性。由于婴幼儿骶管腔容积小，注药后阻滞平面可扩散至上胸段，可阻滞交感-肾上腺髓质的传出冲动，减少儿茶酚胺释放，有利于循环稳定，从而有效阻止手术刺激引起的应激反应，避免单纯全麻应用较多的静脉全麻药影响呼吸循环稳定，增加小儿肝肾负担以及苏醒延迟。骶管麻醉管理方便、效果可靠，术中血流动力学稳定，对呼吸功能影响轻。因罗派卡因作用时间较长，故适合于较长时间手术的患者。本研究骶管麻醉复合氯氨酮浅全麻是在骶管麻醉完善的前提下使用小剂量的氯氨酮，后者只起到维持镇静入睡状态，其小的剂量和缓慢的滴注速度不足以对患儿的呼吸和循环产生影响。
总之，小儿骶管阻滞麻醉复合浅全麻止痛完善，肌松良好，术野显露清楚，患者无痛苦，小儿苏醒较快，从而大大减少了单纯应用氯胺酮麻醉引起的并发症，可大大降低全麻药的用量，而且加强了麻醉的安全性。因此，小儿骶管阻滞麻醉复合浅全麻是体重较大小儿的下肢及下腹部手术较好的麻醉方法。
[参考文献]
[1]黄安宁,陈娜 ......
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