积极的肺外器官功能支持在改善ARDS患者预后方面的作用分析
[摘要] 目的：分析采用积极的肺外器官功能支持在防治急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)患者发生多器官功能障碍综合征及降低病死率方面的作用。方法：对2001～2007年我院收治的89例ARDS患者在以机械通气为主的治疗基础上，采用积极的肺外器官功能支持治疗。结果：89例患者中，存活76例、死亡13例，病死率为14.61%，其较本院未采取积极的肺外器官功能支持措施前的1990~2000年平均24.6%的病死率和文献报道的30%~50%的病死率显著降低。结论：对于ALI/ARDS患者，在以机械通气为主的治疗基础上，采用积极的肺外器官功能支持可以有效地防治患者多器官功能障碍综合征的发生及降低病死率。
[关键词] 肺外器官；功能支持；防治；多器官功能障碍
[中图分类号]R563.8 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)02(b)-142-02
近年来，随着以机械通气为主的综合治疗，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)的病死率有所下降，但仍高达30%~50%[1]。2001～2007年我院在以机械通气为主的治疗基础上，采用积极的肺外器官功能支持在ALI/ARDS的治疗中起到了防治多器官功能障碍综合征及降低病死率的作用，取得良好的治疗效果。现分析如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料
2001年3月～2007年3月我院ICU共收治ARDS患者89例，男52例、女37例；年龄17~76岁；均符合中华医学会重症医学分会制订的诊断标准[2]；原发病为重症胰腺炎28例、重症肺炎17例、重症休克14例、复合外伤10例、心肺复苏术后8例、腹部(胃、肠、肝、胆)疾病手术后5例、急性药物中毒3例、颅脑外伤手术后4例。
1.2 治疗方法
1.2.1 积极治疗原发病，祛除病因存在全身炎症反应综合征(SIRS)的患者，积极查找病因及感染灶，在病因治疗的基础上，进行有效的肺保护、改善微循环、抑制及消除炎症反应[3]，有明确的感染时予有效抗生素治疗，并予自由基清除剂如乌司他丁注射液(广东天普生化医药股份有限公司)200 kU加入100 ml生理盐水中静脉滴注，每日2~3次，一疗程5~7 d。
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1.2.2 呼吸支持早期予以机械通气治疗，模式采取小潮气量、低气道平台压(Pplat)以及适当呼气末正压(PEEP)[4]，呼吸机参数设置为潮气量6~8 ml/kg、Pplat<35 cm H2O、PEEP 5~20 cm H2O(逐渐上调)，视患者病情脱机，以个体化应用、反比通气等有效的呼吸模式改善患者的氧合状态，并间歇性改变患者体位及加强呼吸道管理。
1.2.3 肺外器官功能支持①循环维护：因患者存在低容量状态，故必须及时进行适当的容量复苏以支持循环，根据患者的肺动脉楔压或中心静脉压进行补液，并注意补液量、补液速度，若容量过多，则应用利尿剂。早期补液以晶体为主(如以生理盐水配合平衡盐液)，适当补充胶体(如以大分子蛋白血浆为主并配合清蛋白)，注意盐、糖比例；如果患者心脏功能受累，可予血管活性药物及能量合剂等心肌营养剂。②营养及代谢支持以防治消化系统功能衰竭：早期予胃肠道营养有助于保护胃肠道黏膜屏障、恢复胃肠道功能、防止菌群移位和毒素吸收引起ARDS恶化[5]。如果患者存在禁忌证(如急性消化道出血等情况)，则在水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正，休克复苏、循环功能稳定，血糖控制平稳，肝、肾功能衰竭经过初步处理后应用静脉营养[6]；急性期血糖控制不良的患者给予强化胰岛素治疗，控制血糖在7.0 mmol/L以下，并应用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂防治应激性溃疡，应用大黄鼻饲促进胃肠蠕动；如果患者存在明显的肝功能异常，则应加用大剂量维生素C及肝保护剂以保护肝脏功能。③防治肾功能不全：及时动态监测患者的尿量和肾功能，注意保持电解质和酸、碱平衡，保持稳定的循环功能，有效控制感染和原发病，尤其要避免肾毒性药物的使用，此外，加用丹参、刺五加等中药对减轻肺间质水肿、改善肾脏循环、防治肾功能不全亦有重要作用。
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2 结果
本组89例患者，存活76例、死亡13例，病死率为14.61%，其较本院未采取积极的肺外器官功能支持措施前的1990~2000年平均24.60%的病死率和文献报道的30%~50%的病死率显著降。本组患者的死亡原因为并发感染性休克和多系统脏器功能衰竭(MOSF)。
3 讨论
以往认为，顽固性低氧血症是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的主要死亡原因。20世纪90年代后，随着ARDS呼吸支持技术的进步，早期有力的呼吸支持使患者较少死于低氧血症，而合并出现的感染性休克或肺外器官功能衰竭跃居病死的首要原因[6]，ARDS作为单一器官衰竭，可以诱发或加重其他肺外器官衰竭甚至进展为MOSF，而MOSF可以加重ARDS，因此在呼吸支持的同时，积极予以肺外器官功能支持可以防治MOSF的发生，最终降低ARDS的病死率。本文结果表明，对于急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)患者，在以机械通气为主的治疗基础上，采用积极的肺外器官功能支持可以有效地防治患者多器官功能障碍综合征的发生及降低病死率，此措施值得在临床上推广应用。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]王春亭,王克富.现代重症治疗技术[M].北京:人民卫生出版社,2007.235-241.
[2]中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南[S].中国危重病急救医学,2006,18(12):706-710.
[3]李汝勇,张继红,立玉芝.乌司他丁对急性肺损伤机械通气患者肺保护的临床研究[J].中国危重病急救医学,2008,20(6):371-372.
[4]俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用[M].第2版.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,2003.398-435.
[5]冯志松,黄涛.肠道衰竭与重症胰腺炎[J].中国危重病急救医学,2008,20(5):318-319.
[6]刘大为.危重病医学主治医生600问[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1998.823-838.
(收稿日期：2008-10-17), 百拇医药(孙东升 吕 静)
[关键词] 肺外器官；功能支持；防治；多器官功能障碍
[中图分类号]R563.8 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)02(b)-142-02
近年来，随着以机械通气为主的综合治疗，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)的病死率有所下降，但仍高达30%~50%[1]。2001～2007年我院在以机械通气为主的治疗基础上，采用积极的肺外器官功能支持在ALI/ARDS的治疗中起到了防治多器官功能障碍综合征及降低病死率的作用，取得良好的治疗效果。现分析如下：
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1 资料与方法
1.1 临床资料
2001年3月～2007年3月我院ICU共收治ARDS患者89例，男52例、女37例；年龄17~76岁；均符合中华医学会重症医学分会制订的诊断标准[2]；原发病为重症胰腺炎28例、重症肺炎17例、重症休克14例、复合外伤10例、心肺复苏术后8例、腹部(胃、肠、肝、胆)疾病手术后5例、急性药物中毒3例、颅脑外伤手术后4例。
1.2 治疗方法
1.2.1 积极治疗原发病，祛除病因存在全身炎症反应综合征(SIRS)的患者，积极查找病因及感染灶，在病因治疗的基础上，进行有效的肺保护、改善微循环、抑制及消除炎症反应[3]，有明确的感染时予有效抗生素治疗，并予自由基清除剂如乌司他丁注射液(广东天普生化医药股份有限公司)200 kU加入100 ml生理盐水中静脉滴注，每日2~3次，一疗程5~7 d。
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1.2.2 呼吸支持早期予以机械通气治疗，模式采取小潮气量、低气道平台压(Pplat)以及适当呼气末正压(PEEP)[4]，呼吸机参数设置为潮气量6~8 ml/kg、Pplat<35 cm H2O、PEEP 5~20 cm H2O(逐渐上调)，视患者病情脱机，以个体化应用、反比通气等有效的呼吸模式改善患者的氧合状态，并间歇性改变患者体位及加强呼吸道管理。
1.2.3 肺外器官功能支持①循环维护：因患者存在低容量状态，故必须及时进行适当的容量复苏以支持循环，根据患者的肺动脉楔压或中心静脉压进行补液，并注意补液量、补液速度，若容量过多，则应用利尿剂。早期补液以晶体为主(如以生理盐水配合平衡盐液)，适当补充胶体(如以大分子蛋白血浆为主并配合清蛋白)，注意盐、糖比例；如果患者心脏功能受累，可予血管活性药物及能量合剂等心肌营养剂。②营养及代谢支持以防治消化系统功能衰竭：早期予胃肠道营养有助于保护胃肠道黏膜屏障、恢复胃肠道功能、防止菌群移位和毒素吸收引起ARDS恶化[5]。如果患者存在禁忌证(如急性消化道出血等情况)，则在水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正，休克复苏、循环功能稳定，血糖控制平稳，肝、肾功能衰竭经过初步处理后应用静脉营养[6]；急性期血糖控制不良的患者给予强化胰岛素治疗，控制血糖在7.0 mmol/L以下，并应用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂防治应激性溃疡，应用大黄鼻饲促进胃肠蠕动；如果患者存在明显的肝功能异常，则应加用大剂量维生素C及肝保护剂以保护肝脏功能。③防治肾功能不全：及时动态监测患者的尿量和肾功能，注意保持电解质和酸、碱平衡，保持稳定的循环功能，有效控制感染和原发病，尤其要避免肾毒性药物的使用，此外，加用丹参、刺五加等中药对减轻肺间质水肿、改善肾脏循环、防治肾功能不全亦有重要作用。
, http://www.100md.com
2 结果
本组89例患者，存活76例、死亡13例，病死率为14.61%，其较本院未采取积极的肺外器官功能支持措施前的1990~2000年平均24.60%的病死率和文献报道的30%~50%的病死率显著降。本组患者的死亡原因为并发感染性休克和多系统脏器功能衰竭(MOSF)。
3 讨论
以往认为，顽固性低氧血症是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的主要死亡原因。20世纪90年代后，随着ARDS呼吸支持技术的进步，早期有力的呼吸支持使患者较少死于低氧血症，而合并出现的感染性休克或肺外器官功能衰竭跃居病死的首要原因[6]，ARDS作为单一器官衰竭，可以诱发或加重其他肺外器官衰竭甚至进展为MOSF，而MOSF可以加重ARDS，因此在呼吸支持的同时，积极予以肺外器官功能支持可以防治MOSF的发生，最终降低ARDS的病死率。本文结果表明，对于急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)患者，在以机械通气为主的治疗基础上，采用积极的肺外器官功能支持可以有效地防治患者多器官功能障碍综合征的发生及降低病死率，此措施值得在临床上推广应用。
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[参考文献]
[1]王春亭,王克富.现代重症治疗技术[M].北京:人民卫生出版社,2007.235-241.
[2]中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南[S].中国危重病急救医学,2006,18(12):706-710.
[3]李汝勇,张继红,立玉芝.乌司他丁对急性肺损伤机械通气患者肺保护的临床研究[J].中国危重病急救医学,2008,20(6):371-372.
[4]俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用[M].第2版.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,2003.398-435.
[5]冯志松,黄涛.肠道衰竭与重症胰腺炎[J].中国危重病急救医学,2008,20(5):318-319.
[6]刘大为.危重病医学主治医生600问[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1998.823-838.
(收稿日期：2008-10-17), 百拇医药(孙东升 吕 静)