剖宫产后再次妊娠分娩方式的探讨
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[摘要]目的：探讨剖宫产后再次妊娠的合理分娩方式。方法：将146例剖宫产后再次妊娠分娩的妇女分为两组，A1组符合阴道试产条件，为阴道试产组；B1组为再次剖宫产组。选择同期无剖宫产史的分娩妇女146例，也分为两组，A2组为阴道试产组，B2组为剖宫产组。比较A1组与A2组，B1组与B2组在分娩方式、产时及产后情况、母婴并发症方面的差异。结果：A1组与A2组在试产成功率、总产程、产后出血量、新生儿窒息率方面无明显差异；B1组在手术时间、术中出血量、平均住院天数方面均高于B2组，B2组新生儿窒息的发生率稍高。结论：剖宫产术后再次妊娠分娩，对符合试产条件者，应在严密监护下允许其阴道试产。
[关键词]剖宫产术；妊娠；分娩
[中图分类号]R714.3 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2009)02(c)-114-02
近年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产后再次妊娠分娩的孕妇也在增多，这些孕妇分娩方式的选择，是产科医师较为关注的问题。笔者观察了我院146例剖宫产后再次妊娠者的分娩方式和分娩情况，并与同期无剖宫产史孕妇的分娩情况做一对比研究，希望能对剖宫产后再次妊娠妇女分娩方式的选择有所帮助。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院2003年7月-2008年6月间共收治剖宫产后再次妊娠分娩的妇女146例，年龄23-41岁，孕周36+5-41+3周，距前次剖宫产时间为2.5-15年。此146例孕妇符合以下条件的有48例：①仅有一次子宫下段而非体部的剖宫产史；②无手术后盆腔感染史；③此次妊娠距前次手术至少2年；④前次剖宫产的指征为相对指征且此次无新的手术指征；⑤孕妇了解阴道试产可能出现的严重并发症后要求试产。此组孕妇称A1组，行阴道试产。在试产过程中，有专人严密观察产程，注意腹痛及耻骨联合上方原切口处的压痛情况，并做好剖宫产的部分准备，以便及时发现先兆子宫破裂并实施剖宫产术。其余为B1组，再次剖宫产。选择同期无剖宫产史的分娩妇女146例，也分为两组，A2组为阴道试产组，B2组为剖宫产组。
1.2方法
观察A1组和A2组在试产成功率、平均总产程、产后2h内在产房观察期间的平均出血量及新生儿窒息发生率方面的差异；B1组与B2组在平均手术时间、平均术中出血量、产妇平均住院天数及新生儿窒息发生率方面的差异。
2 结果
2.1 A1组与A2组分娩情况的比较
A1组与A2组在试产成功率、平均总产程、平均产后出血量、新生儿窒息率方面均无明显差异。A1组中有15例因胎儿窘迫、相对头盆不称、先兆子宫破裂或其他原因转剖宫产分娩，其中先兆子宫破裂2例，试产过程中出现腹痛难忍，下腹压痛拒按，并且1例有血尿出现，急行剖宫产结束分娩，术中见子宫下段瘢痕处菲薄，少量渗血，均顺利施术，母婴结局良好。见表1。
2.2B1组与B2组分娩情况的比较
B1组较B2组在平均手术时间、平均术中出血量、平均住院天数方面均有较明显增加，B2组较B1组新生儿窒息的发生率高，但B2组2例新生儿窒息术前均为胎儿窘迫，B1组1例新生儿窒息因前次手术切口位置较高，二次手术的切口选在其下方，切口上方瘢痕组织弹性差，加之胎头位置较高，术中取头困难，出生后新生儿轻度窒息，考虑新生儿窒息的发生与取头困难及二次手术不无关系。B1组有1例以巨大儿为指征的二次剖宫产，术中发现子宫下段瘢痕组织已有长约5cm开裂，仅余一层浆膜未破，但未见伤口处出血。考虑为妊娠期不全子宫破裂。术中剖宫产出一活女婴，评9分，体重3900g，手术经过及术后恢复情况良好。见表2。
3 讨论
关于剖宫产术后再次妊娠分娩采取何种方式，多年来许多产科医师把瘢痕子宫作为再次剖宫产的指征，理由是担心在阴道试产过程中子宫瘢痕破裂。近年来，剖宫产后再次妊娠阴道分娩的报道已不少见，国内外文献报道的试产成功率为34.1%-90.1%。本研究中试产成功率为64.58%，且与无剖宫产史者阴道分娩成功率及分娩时的情况均较为接近，而再次剖宫产因手术操作难度增加，将对孕妇造成更大的损伤，且有可能因二次手术对新生儿造成危害，所以剖宫产后再次妊娠阴道分娩的益处及二次剖宫产的弊端是显而易见的。
子宫破裂是分娩期的严重并发症，如果发生将直接危及母儿的生命安全。虽然本报道中无子宫破裂的发生，但子宫破裂对于瘢痕子宫的孕妇再次妊娠阴道分娩确实可能发生，国内外文献报道的发生率为0-1.05%。为尽量避免子宫破裂的发生，我们首先对试产对象进行了严格的筛选。前次手术切口愈合的质量直接影响子宫破裂的发生率，子宫下段横切口大致和肌纤维走向一致，且此处肌层薄，缝合时对合好，术后又有子宫膀胱返折腹膜覆盖，腹腔内粘连机会少，所以这种切口有利愈合。术后盆腔感染将影响切口的愈合，所以对于首次剖宫产术后有长时间发热、腹痛、恶露异常等感染征象的孕妇，不建议阴道试产。多次剖宫产后瘢痕面积的增大，也将影响瘢痕的牢固性。
无新的剖宫产指征是确定阴道试产对象的基本条件，一定要严格掌握，甚至比无手术史者更为严格。本文A2组1例妊娠期不全子宫破裂者即是经产前检查，据宫高、腹围及B超提示的双顶径、股骨长怀疑胎儿为巨大儿，拒绝了孕妇的阴道试产要求直接剖宫产终止妊娠的，虽剖出的新生儿未达巨大儿标准，但如果对此孕妇进行试产，后果不堪设想。这一病例也使我们认识到，对于妊娠期子宫膨胀过度的巨大儿、羊水过多等，因孕期弹性较差的瘢痕伸展过多。牢固性也会降低而难以承受宫缩时的频繁牵拉，不宜阴道试产。但同时也给我们提出了一个问题，那就是仅凭病史判断切口的愈合质量是否缺乏可靠性。段金云等通过B超观察瘢痕的厚薄及均匀性，判断切口的愈合情况，并协助诊断妊娠期不全子宫破裂，为临床提供了有价值的参考。还有学者发现子宫瘢痕组织易被滋养层蛋白溶解酶破坏，如胎盘位于子宫瘢痕部位则发生子宫破裂的可能相当大，而胎盘的位置也可以通过分娩前B超检查得知，所以B超检查也可以作为是否可以阴道试产的有效监测手段，一些辅助检查手段的合理应用，将提高阴道试产的安全性。
对于剖宫产后再次妊娠时间的选择，我们所掌握的标准是距前次手术2年以上。一些学者发现，剖宫产术后半年再次妊娠剖宫产时，仅有少数病例子宫切口肌肉化，大部分病例瘢痕为结缔组织，平滑肌纤维变性。剖宫产术后半年至一年内妊娠的子宫切口处平滑肌细胞间有广泛的新鲜结缔组织，伴大量成纤维细胞、淋巴细胞、新鲜肉芽组织及纤维增生。子宫瘢痕程度随术后时间延长而退化，瘢痕增殖不利于平滑肌生长，故认为剖宫产术后2-3年再次妊娠较适宜。
产前合理选择试产对象，只是给了部分孕妇阴道试产的机会，如何保证她们在试产过程中的安全，产时的严密监护同样重要，合理处理产程，及时发现异常，对先兆子宫破裂或其他手术指征者及时行剖宫产术，并不增加母儿的危险。
综上所述，剖宫产后再次妊娠分娩，对符合条件者，应在严密监护下允许其阴道试产。, 百拇医药(王新荣)