29例胰腺癌行胰十二指肠切除术临床分析
[摘要] 目的：总结胰腺癌(pancreatic carcinoma，PC)的临床特点，以提高对PC 的认识，探讨降低胰十二指肠切除术后并发症及死亡率的措施。方法：回顾性分析我院29例胰腺癌患者行胰十二指肠切除术的临床资料。结果：所有患者经术后病理证实，全部施行胰十二指肠根治术，术后10例出现并发症，其中，胆瘘5例，胰瘘2例，腹腔出血1例，肺部感染1例，腹腔感染1例，经积极治疗均治愈出院，平均住院时间43 d。结论：胰十二指肠切除术后应积极采取相应的措施，正确选择手术适应证及术式，防治并发症和降低病死率。
[关键词] 胰腺癌；胰十二指肠切除术
[中图分类号]R735.9[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)03(a)-160-01
胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，近年来其发病率有明显增加的趋势。本病恶性程度高，早期不易发现，切除率低和预后差是本病的特点。我院2001年1月～2006年1月对29例胰腺癌患者行胰十二指肠切除术(PD)，效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组29 例中，男19 例，女10 例； 年龄34～72 岁。其中，胰头癌15例，壶腹部癌5例，十二指肠乳头癌8例，胆总管下端癌1例。入院前病程最长3个月，最短8 d。以黄疸为主诉症状26 例，其中，无痛或伴轻微右上腹痛16例，伴明显上腹或右上腹痛10例，伴中度以上发热4例，均有不同程度体重下降。临床发现胆囊肿大14例，肝大13例，均有上腹部或右上腹部压痛。以上消化道出血症状为主诉3 例；以右上腹触及包块为主诉2例，后2例无黄疸史。
1.2 手术方法
行PD 29例，其中保留幽门胰十二指肠切除术(PPPD) 5例，术中出血量500～1 200 ml，平均700 ml，术中平均输血量600 ml，平均手术时间4.8 h。
2 结果
所有患者经术后病理证实，全部施行胰十二指肠根治术，术后10例出现并发症，其中，胆瘘5例，胰瘘2例，腹腔出血1例，肺部感染1例，腹腔感染1例，经积极治疗均治愈出院，平均住院时间43 d。
3 讨论
年龄不是手术的绝对禁忌证，但老年人的组织修复能力、对抗二次手术打击的能力都远低于年轻人， 因而，对于老年人来说，虽然其胰瘘的发生率与年轻人无明显差异，但一旦出现胰瘘，其死亡率大大增加，即增加了胰十二指肠切除术潜在的危险性，因此掌握正确的原则避免胰瘘的发生及治疗胰瘘显得至关重要[1]。胰瘘的早期诊断取决于术后密切观察患者的腹痛表现，腹腔引流液的颜色、数量，术后早期测定胰淀粉酶有助于诊断。如果患者出现腹痛或腹痛加剧，或引流液变为血性或混浊不清亮，应警惕胰瘘的发生[2]。
长期以来，学者们为减少胰十二指肠术后并发症尤其是胰瘘的发生采取了众多防治措施，如术前减黄、胰管堵塞、胆管T管引流、胰管引流、胰肠吻合口处喷涂生物蛋白胶、术后预防性应用生长抑素、腹腔引流等，可见，胰十二指肠切除术引流管的合理留置和有效引流显得相当重要，是防治并发症和降低病死率至关重要的一个环节[3]。笔者的经验是早期应用肠内营养，术前准备时通过鼻腔留置空肠营养管，术中行胃肠吻合时调整空肠营养管于空肠上段，鼻部妥善固定，术后一开始空肠营养管内连续滴入葡萄糖液，温度适宜， 控制滴速，无不良反应逐渐增加，至过渡为完全肠内营养制剂，加温器控制温度，微量泵控制速度匀速滴入。
手术适应证及术式的选择：乏特壶腹周围癌包括壶腹癌、原发性十二指肠癌、原发性胆总管远端癌和胰头癌，均是胰十二指肠切除术的适应证[4]。但其临床和预后不相同，前两种生长缓慢，多为局限性，可呈波动性黄疸，手术切除率高，预后较好；后两种尤其是胰腺癌进展快，黄疸持续，易发生转移，手术切除率低，预后差。因此，笔者认为应区别对待。
老年患者常伴有心、肺、肝、肾、脑功能不全及糖尿病等，增加了胰腺癌手术风险，术前要多科会诊评估患者对手术的耐受性，对相关疾病进行控制，做好充分准备： ①静脉或肌肉注射维生素K 5～7 d，纠正凝血酶原时间至正常或接近正常； ②降酶保肝，改善肝功能，给予激化液增加肝糖原储备； ③纠正水、电解质、酸碱失衡，纠正低蛋白血症、贫血。术中减少出血、缩短手术时间对老年患者至关重要，但胰腺癌恶性程度高，易向胰周、区域淋巴结、神经鞘转移，胰腺血运丰富，易发生血运转移。
胰十二指肠切除术后并发症的发生率高，对术后并发症应积极采取相应的措施，严密、细致观察患者的病情变化，并给予针对性的处理，才能减少并发症发生，提高手术成功率，减少死亡率。
[参考文献]
[1]王权,所剑,王大广.老年胰十二指肠切除术的探讨[J].中国老年学杂志,2005,25(8):964-965.
[2]任师颜,董家鸿,张文智,等.胰腺癌胰十二指肠切除术后并发症回顾性分析[J].肝胆外科杂志,2008,16(4):256-258.
[3]沈柏用,彭承宏,程东峰.胰十二指肠切除术的引流选择[J].肝胆外科杂志,2008,16(2):84-85.
[4]姚和祥,王烈,王瑜.胰十二指肠切除术61 例分析[J].中华肝胆外科杂志,2000,6(2):126-127.
(收稿日期：2008-11-12), 百拇医药(张申众)
[关键词] 胰腺癌；胰十二指肠切除术
[中图分类号]R735.9[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)03(a)-160-01
胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，近年来其发病率有明显增加的趋势。本病恶性程度高，早期不易发现，切除率低和预后差是本病的特点。我院2001年1月～2006年1月对29例胰腺癌患者行胰十二指肠切除术(PD)，效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组29 例中，男19 例，女10 例； 年龄34～72 岁。其中，胰头癌15例，壶腹部癌5例，十二指肠乳头癌8例，胆总管下端癌1例。入院前病程最长3个月，最短8 d。以黄疸为主诉症状26 例，其中，无痛或伴轻微右上腹痛16例，伴明显上腹或右上腹痛10例，伴中度以上发热4例，均有不同程度体重下降。临床发现胆囊肿大14例，肝大13例，均有上腹部或右上腹部压痛。以上消化道出血症状为主诉3 例；以右上腹触及包块为主诉2例，后2例无黄疸史。
1.2 手术方法
行PD 29例，其中保留幽门胰十二指肠切除术(PPPD) 5例，术中出血量500～1 200 ml，平均700 ml，术中平均输血量600 ml，平均手术时间4.8 h。
2 结果
所有患者经术后病理证实，全部施行胰十二指肠根治术，术后10例出现并发症，其中，胆瘘5例，胰瘘2例，腹腔出血1例，肺部感染1例，腹腔感染1例，经积极治疗均治愈出院，平均住院时间43 d。
3 讨论
年龄不是手术的绝对禁忌证，但老年人的组织修复能力、对抗二次手术打击的能力都远低于年轻人， 因而，对于老年人来说，虽然其胰瘘的发生率与年轻人无明显差异，但一旦出现胰瘘，其死亡率大大增加，即增加了胰十二指肠切除术潜在的危险性，因此掌握正确的原则避免胰瘘的发生及治疗胰瘘显得至关重要[1]。胰瘘的早期诊断取决于术后密切观察患者的腹痛表现，腹腔引流液的颜色、数量，术后早期测定胰淀粉酶有助于诊断。如果患者出现腹痛或腹痛加剧，或引流液变为血性或混浊不清亮，应警惕胰瘘的发生[2]。
长期以来，学者们为减少胰十二指肠术后并发症尤其是胰瘘的发生采取了众多防治措施，如术前减黄、胰管堵塞、胆管T管引流、胰管引流、胰肠吻合口处喷涂生物蛋白胶、术后预防性应用生长抑素、腹腔引流等，可见，胰十二指肠切除术引流管的合理留置和有效引流显得相当重要，是防治并发症和降低病死率至关重要的一个环节[3]。笔者的经验是早期应用肠内营养，术前准备时通过鼻腔留置空肠营养管，术中行胃肠吻合时调整空肠营养管于空肠上段，鼻部妥善固定，术后一开始空肠营养管内连续滴入葡萄糖液，温度适宜， 控制滴速，无不良反应逐渐增加，至过渡为完全肠内营养制剂，加温器控制温度，微量泵控制速度匀速滴入。
手术适应证及术式的选择：乏特壶腹周围癌包括壶腹癌、原发性十二指肠癌、原发性胆总管远端癌和胰头癌，均是胰十二指肠切除术的适应证[4]。但其临床和预后不相同，前两种生长缓慢，多为局限性，可呈波动性黄疸，手术切除率高，预后较好；后两种尤其是胰腺癌进展快，黄疸持续，易发生转移，手术切除率低，预后差。因此，笔者认为应区别对待。
老年患者常伴有心、肺、肝、肾、脑功能不全及糖尿病等，增加了胰腺癌手术风险，术前要多科会诊评估患者对手术的耐受性，对相关疾病进行控制，做好充分准备： ①静脉或肌肉注射维生素K 5～7 d，纠正凝血酶原时间至正常或接近正常； ②降酶保肝，改善肝功能，给予激化液增加肝糖原储备； ③纠正水、电解质、酸碱失衡，纠正低蛋白血症、贫血。术中减少出血、缩短手术时间对老年患者至关重要，但胰腺癌恶性程度高，易向胰周、区域淋巴结、神经鞘转移，胰腺血运丰富，易发生血运转移。
胰十二指肠切除术后并发症的发生率高，对术后并发症应积极采取相应的措施，严密、细致观察患者的病情变化，并给予针对性的处理，才能减少并发症发生，提高手术成功率，减少死亡率。
[参考文献]
[1]王权,所剑,王大广.老年胰十二指肠切除术的探讨[J].中国老年学杂志,2005,25(8):964-965.
[2]任师颜,董家鸿,张文智,等.胰腺癌胰十二指肠切除术后并发症回顾性分析[J].肝胆外科杂志,2008,16(4):256-258.
[3]沈柏用,彭承宏,程东峰.胰十二指肠切除术的引流选择[J].肝胆外科杂志,2008,16(2):84-85.
[4]姚和祥,王烈,王瑜.胰十二指肠切除术61 例分析[J].中华肝胆外科杂志,2000,6(2):126-127.
(收稿日期：2008-11-12), 百拇医药(张申众)