剖宫产术中子宫切除14例分析
[摘要] 目的：探讨剖宫产术时子宫切除的原因及指征。方法：对我院2002年1月～2007年12月发生的剖宫产术中子宫切除14例进行回顾性分析。结果：胎盘因素致子宫切除占64.3%，是造成难以控制的产科出血的主要原因。结论：产科急症子宫切除是一种临床用于严重出血经其他方法治疗无效，危及孕产妇生命时，阻断大出血的有效措施。
[关键词] 剖宫产；大出血；子宫切除术
[中图分类号]R71 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)03(a)-145-02
剖宫产术中大出血是产科严重的并发症，常危及产妇生命，需分析原因，迅速采取有效的止血方法，而子宫切除术是保守治疗无效情况下采取的一种抢救措施。笔者对我院2002年1月～2007年12月发生的剖宫产术中子宫切除14例进行分析，以探讨剖宫产术时子宫切除的原因及指征。
, 百拇医药 1临床资料
我院2002年1月～2007年12月共发生在剖宫产手术同时行子宫切除术14例。中央性前置胎盘5例，产妇既往均有流产、刮宫史，术中胎盘剥离面发生难以控制的大量出血，保守治疗无效后行子宫次全切除术，新生儿均无窒息。胎盘早剥3例，2例为经产妇，均胎死宫内，1例为双胎妊娠，一胎儿死于宫内，另一胎儿经抢救存活，术中均发现存在大面积子宫胎盘卒中，经按摩子宫及热盐水纱垫湿热敷子宫后，子宫颜色不恢复，收缩不佳，遂行子宫次全切除术。胎盘植入1例，为基层医院转入，产妇年龄36岁，既往有2次剖宫产史，此次术中发现胎盘部分植入，大量出血难以控制，经绿色通道转入我院后行子宫次全切除术。子宫收缩乏力致产后出血2例，1例为特大儿合并羊水过多，1例阴道分娩失败转剖宫产后发现合并子宫腺肌病，术中出血2 000～2 500 ml，保守治疗无效后行子宫次全切除术。羊水栓塞2例，术中胎盘娩出后子宫不收缩，大量阴道流血，切口渗血，其中1例产妇行子宫切除后抢救无效死亡。破水时间长致感染1例，初产妇于妊娠近28周自然破膜，因胎儿珍贵，患者及家属切盼活婴，行期待治疗1个月，B超提示羊水过少，胎心监护示频发胎心减速，急诊行剖宫产手术，新生儿轻度窒息，术中出血2 500 ml，保守治疗无效后行子宫次全切除术，术后病理诊断急性绒毛膜羊膜炎。
, 百拇医药
2讨论
2.1前置胎盘及植入性胎盘
目前剖宫产已成为前置胎盘终止妊娠的主要手段，它能迅速结束分娩，达到立即止血的效果，对母儿相对安全。但在手术中亦可能发生大量出血，其主要原因：①前置胎盘覆盖在子宫前壁下段，在此处切开子宫时易损伤胎盘；②胎盘娩出后，由于胎盘种植部位血管丰富，而子宫下段肌组织菲薄，子宫缺乏有力的收缩；③羊水通过创面进入子宫血窦，发生急性DIC，造成凝血功能障碍。因此手术切口原则上应尽量避免切断胎盘，否则增加孕妇和胎儿失血。胎儿娩出后，立即注射缩宫药物，迅速徒手剥离胎盘。如发现合并植入性胎盘，不可强行剥离，根据植入面积大小分别处理，缝扎局部病灶促其坏死，或梭形切除部分子宫肌壁，或行子宫全切术。
2.2胎盘早剥
严重胎盘早剥可诱发DIC，因此迅速终止妊娠，阻断促凝物质继续进入母血循环是预防DIC的关键。剖宫产取出胎儿及胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫，如有子宫胎盘卒中，配以热盐水纱垫湿热敷子宫，若子宫色泽不变，收缩不佳，发生难以控制的大出血，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫次全切除术。
, 百拇医药
2.3羊水栓塞
羊水栓塞是由于羊水中有形物质进入母体循环而引起的一系列严重症状的综合征，临床表现有很大差异，也有仅以凝血功能障碍为主要表现者[1]。抢救成功的关键为早期症状的识别，如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水继续进入母血循环，使病情加重。
2.4子宫收缩乏力
对产程过长、双胎、巨大儿、羊水过多等易发生宫缩乏力的产妇，术中胎儿娩出、吸尽羊水后应用缩宫素加强宫缩，以预防和减少出血，如出血较多，应立即按摩子宫，同时给予缩宫药物，出血控制不理想时可行宫腔纱布填塞术，为产妇的进一步抢救赢得时间。如上述方法无效，可酌情选择子宫动脉上行支结扎术或髂内动脉结扎术，重者立即行子宫切除术。近年有报道，应用改良B-lynch子宫捆绑术处理剖宫产术中因宫缩乏力导致的产后出血获得成功。此法缝线象两条背带一样将子宫缚捆，使子宫缩小变硬，出血减少，值得探讨使用。
, 百拇医药
2.5未足月胎膜早破
胎膜早破后一旦感染，羊水中的细菌迅速大量繁殖，经大量临床病例统计，胎膜早破者产前感染发生率是未破膜者10倍，其产后感染可高达100倍，通过胎膜早破者胎盘胎膜的病理检查，证实绒毛膜羊膜炎的发生率高达67.9%～86.6%[2]。胎膜早破距临产或胎儿娩出时间越长，产妇感染机会越大，并与产科处理是否及时有关。胎膜早破使阴道正常菌群上行宫腔异位生长成致病菌而发生感染，从而导致切口感染、子宫内膜炎甚至盆腔腹膜炎及败血症等一系列严重并发症，危及孕产妇生命。胎膜早破后，亦使产后出血发生率明显增高，为3.1%～8.9%，约为对照组的3倍。
产科急症子宫切除是一种临床用于严重出血经其他方法治疗无效，危及孕产妇生命时阻断大出血的有效措施。及时准确地作出决定，适时行子宫切除术是抢救患者生命的关键。同时，加强孕期保健及计划生育，积极治疗妊娠并发症，更好地掌握手术指征，降低剖宫产率，是减少剖宫产时急症子宫切除的有效办法。
[参考文献]
[1]黄醒华,李云志.羊水栓塞与猝死[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(5):260.
[2]王兆莉,郭晓玲.胎膜早破导致母婴感染的相关因素分析[J].中国感染控制杂志,2005,4(1):33-35.
(收稿日期：2008-11-17), http://www.100md.com(安雪梅)
[关键词] 剖宫产；大出血；子宫切除术
[中图分类号]R71 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)03(a)-145-02
剖宫产术中大出血是产科严重的并发症，常危及产妇生命，需分析原因，迅速采取有效的止血方法，而子宫切除术是保守治疗无效情况下采取的一种抢救措施。笔者对我院2002年1月～2007年12月发生的剖宫产术中子宫切除14例进行分析，以探讨剖宫产术时子宫切除的原因及指征。
, 百拇医药 1临床资料
我院2002年1月～2007年12月共发生在剖宫产手术同时行子宫切除术14例。中央性前置胎盘5例，产妇既往均有流产、刮宫史，术中胎盘剥离面发生难以控制的大量出血，保守治疗无效后行子宫次全切除术，新生儿均无窒息。胎盘早剥3例，2例为经产妇，均胎死宫内，1例为双胎妊娠，一胎儿死于宫内，另一胎儿经抢救存活，术中均发现存在大面积子宫胎盘卒中，经按摩子宫及热盐水纱垫湿热敷子宫后，子宫颜色不恢复，收缩不佳，遂行子宫次全切除术。胎盘植入1例，为基层医院转入，产妇年龄36岁，既往有2次剖宫产史，此次术中发现胎盘部分植入，大量出血难以控制，经绿色通道转入我院后行子宫次全切除术。子宫收缩乏力致产后出血2例，1例为特大儿合并羊水过多，1例阴道分娩失败转剖宫产后发现合并子宫腺肌病，术中出血2 000～2 500 ml，保守治疗无效后行子宫次全切除术。羊水栓塞2例，术中胎盘娩出后子宫不收缩，大量阴道流血，切口渗血，其中1例产妇行子宫切除后抢救无效死亡。破水时间长致感染1例，初产妇于妊娠近28周自然破膜，因胎儿珍贵，患者及家属切盼活婴，行期待治疗1个月，B超提示羊水过少，胎心监护示频发胎心减速，急诊行剖宫产手术，新生儿轻度窒息，术中出血2 500 ml，保守治疗无效后行子宫次全切除术，术后病理诊断急性绒毛膜羊膜炎。
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2讨论
2.1前置胎盘及植入性胎盘
目前剖宫产已成为前置胎盘终止妊娠的主要手段，它能迅速结束分娩，达到立即止血的效果，对母儿相对安全。但在手术中亦可能发生大量出血，其主要原因：①前置胎盘覆盖在子宫前壁下段，在此处切开子宫时易损伤胎盘；②胎盘娩出后，由于胎盘种植部位血管丰富，而子宫下段肌组织菲薄，子宫缺乏有力的收缩；③羊水通过创面进入子宫血窦，发生急性DIC，造成凝血功能障碍。因此手术切口原则上应尽量避免切断胎盘，否则增加孕妇和胎儿失血。胎儿娩出后，立即注射缩宫药物，迅速徒手剥离胎盘。如发现合并植入性胎盘，不可强行剥离，根据植入面积大小分别处理，缝扎局部病灶促其坏死，或梭形切除部分子宫肌壁，或行子宫全切术。
2.2胎盘早剥
严重胎盘早剥可诱发DIC，因此迅速终止妊娠，阻断促凝物质继续进入母血循环是预防DIC的关键。剖宫产取出胎儿及胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫，如有子宫胎盘卒中，配以热盐水纱垫湿热敷子宫，若子宫色泽不变，收缩不佳，发生难以控制的大出血，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫次全切除术。
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2.3羊水栓塞
羊水栓塞是由于羊水中有形物质进入母体循环而引起的一系列严重症状的综合征，临床表现有很大差异，也有仅以凝血功能障碍为主要表现者[1]。抢救成功的关键为早期症状的识别，如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水继续进入母血循环，使病情加重。
2.4子宫收缩乏力
对产程过长、双胎、巨大儿、羊水过多等易发生宫缩乏力的产妇，术中胎儿娩出、吸尽羊水后应用缩宫素加强宫缩，以预防和减少出血，如出血较多，应立即按摩子宫，同时给予缩宫药物，出血控制不理想时可行宫腔纱布填塞术，为产妇的进一步抢救赢得时间。如上述方法无效，可酌情选择子宫动脉上行支结扎术或髂内动脉结扎术，重者立即行子宫切除术。近年有报道，应用改良B-lynch子宫捆绑术处理剖宫产术中因宫缩乏力导致的产后出血获得成功。此法缝线象两条背带一样将子宫缚捆，使子宫缩小变硬，出血减少，值得探讨使用。
, 百拇医药
2.5未足月胎膜早破
胎膜早破后一旦感染，羊水中的细菌迅速大量繁殖，经大量临床病例统计，胎膜早破者产前感染发生率是未破膜者10倍，其产后感染可高达100倍，通过胎膜早破者胎盘胎膜的病理检查，证实绒毛膜羊膜炎的发生率高达67.9%～86.6%[2]。胎膜早破距临产或胎儿娩出时间越长，产妇感染机会越大，并与产科处理是否及时有关。胎膜早破使阴道正常菌群上行宫腔异位生长成致病菌而发生感染，从而导致切口感染、子宫内膜炎甚至盆腔腹膜炎及败血症等一系列严重并发症，危及孕产妇生命。胎膜早破后，亦使产后出血发生率明显增高，为3.1%～8.9%，约为对照组的3倍。
产科急症子宫切除是一种临床用于严重出血经其他方法治疗无效，危及孕产妇生命时阻断大出血的有效措施。及时准确地作出决定，适时行子宫切除术是抢救患者生命的关键。同时，加强孕期保健及计划生育，积极治疗妊娠并发症，更好地掌握手术指征，降低剖宫产率，是减少剖宫产时急症子宫切除的有效办法。
[参考文献]
[1]黄醒华,李云志.羊水栓塞与猝死[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(5):260.
[2]王兆莉,郭晓玲.胎膜早破导致母婴感染的相关因素分析[J].中国感染控制杂志,2005,4(1):33-35.
(收稿日期：2008-11-17), http://www.100md.com(安雪梅)