胺碘酮的临床使用分析与药学服务
[摘要] 列举在心脏内科工作中遇到的胺碘酮临床使用案例，分析其合理性，探讨如何进一步规范使用胺碘酮，减少其副作用；探讨药学服务的方法。得出结论为胺碘酮在临床应用广泛，地位重要，但副作用多且严重，临床药师开展药学服务有助于临床更好地使用胺碘酮。
[关键词] 胺碘酮；临床药学；药学服务
[中图分类号] R972+.2 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2009)03(b)-162-02
胺碘酮是碘化苯并呋喃(benzofuran)衍生物，起初作为血管扩张剂用于治疗心绞痛，随后发现它有很强的抗心律失常特性(1970年)[1]，于70年代末开始应用于心律失常的治疗。由于它的心外副作用较多，美国一直限制它在临床上的应用，因此它在抗心律失常治疗中的地位很长时间未能得到肯定。自1990年后一系列的大量临床试验的公布，肯定了它在防治心房颤动(房颤)、室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)中的价值，胺碘酮的应用又在临床兴起，美国也批准它的口服制剂和静脉制剂用于危及生命的室性心律失常防治。
, 百拇医药
胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，又兼具Ⅰ～Ⅳ类抗心律失常药物的电生理特性和作用，但其带来的副作用较多，且较严重，在治疗心律失常的过程中往往容易导致心律失常，因此其治疗时需要个体化应用。笔者作为一名心内科临床药师，在临床工作中对使用胺碘酮的患者开展了个体化药学服务，有助于临床合理使用胺碘酮，减少药物不良反应的发生。
1 参与临床个体化用药决策的病例分析
例1，患者XX，女，63岁。2007年5月5日因反复心悸，加重10 d入院，诊断为风湿性心脏病(二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣关闭不全，阵发性房颤)，既往有阵发性房颤、高血压、2型糖尿病。入院时Bp 130/80 mm Hg，双肺呼吸音清，无啰音；心界左下扩大，HR 60次/min，律齐，无杂音。予患者常规降压、降糖等治疗。5月6日09∶25时患者心悸再发，心电监护显示心律为房颤律，心室率120次/min，予静推心律平70 mg，无复律，心室率波动在100～120次/min。到10∶00拟胺碘酮注射液150 mg，生理盐水20 ml稀释后缓慢静推，约推注胺碘酮30 mg时，患者出现寒战、全身疼痛、呼吸困难、面色发绀。当时心电监护见Bp 110/70 mm Hg，HR 102次/min，房颤律，R 28次/min；患者神清，对答切题，测微量血糖为6.4 mmol/L。立即停用胺碘酮，予吸氧，地塞米松2 mg静推，15 min症状缓解。到13∶00自行转为窦律。医生考虑该患者可能对胺碘酮过敏，临床药师分析后认为该患者发生不良反应时症状主要为寒战、全身疼痛、呼吸困难、面色发绀，并未有血压下降以及心律失常等，根据胺碘酮的说明书，其要求胺碘酮应与5%葡萄糖配伍，而该患者静脉泵入的胺碘酮系于生理盐水配伍，可能导致药物发生了理化性质的变化，患者输注后引起个体特异质反应。次日对患者行碘过敏试验阴性，改服胺碘酮片，随访半年，无房颤复发，无特殊不适。
, 百拇医药
例2，患者XX，男，74岁，入院诊断为病态窦房结综合征，DDD起搏器植入术后，高血压，B型预激综合征(房颤并旁道前传)。2008年9月9日入院时Bp 150/105 mm Hg，HR 179次/min，心房颤动。经过评估患者，医师选用胺碘酮控制心室率，首先予300 mg加入5%葡萄糖注射液20 ml，以10 ml/h的速度泵入，泵完后患者心率下降至120～130次/min，后维持胺碘酮300 mg入5%葡萄糖注射液20 ml，微量泵入(5 ml/h)，9月10日继续静脉泵入胺碘酮，分两次，共600 mg，每次加入5%葡萄糖注射液20 ml，以2.5～5 ml/h速度泵入，至9月11日06∶07时继续泵入相同浓度胺碘酮300 mg，心率维持在100～110次/min。当日早晨查房，见患者输液上肢出现沿血管走行线发红，开始仅为沿血管走行线发红，以后逐渐发展为血管走行周围红肿，皮肤温度增高，诊断为静脉炎，停用胺碘酮静脉滴注，改用口服胺碘酮0.2 g，tid，予患者硫酸镁外敷，患处理疗。之后患者静脉炎逐渐缓解痊愈，病情稳定。
, http://www.100md.com 例3，患者XX，男，65岁，有高血压病史6年，于2007年3月因前壁心肌梗死伴阵发性房颤，服用地高辛及胺碘酮0.2 g，qd，房颤控制不满意，之后于门诊就诊，加服索他洛尔40 mg，qd。近5个月，此次因气短，夜间不能平卧，急诊入院。查体：血压140/100 mm Hg，双肺闻及湿啰音，心率56次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。实验室检查：血钾4.07 mmol/L。入院后2 h突然出现意识丧失，抽搐，心电监护示尖端扭转性室性心动过速(torsade de pointes， TdP)。经心前区叩击，静脉注射硫酸镁后缓解。此后又出现数次TdP，均经上述处理后缓解。临床药师查看患者，考虑患者在服胺碘酮0.2 g，qd，索他洛尔40 mg，qd，5个月中虽未发生室性心律失常，但二者合用致心律失常作用增加，故在急性左心衰竭时突然发生TdP，故建议停服胺碘酮和索他洛尔，补钾、补镁，医师采纳临床药师的建议，照此处理后，患者好转，再未出现TdP。
2 讨论
2.1 胺碘酮的正确配制方法
, http://www.100md.com
根据胺碘酮的说明书，其要求胺碘酮应该与5%葡萄糖注射液配伍，这是因为胺碘酮为苯环上二碘取代，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质。在水溶液中会发生不同程度的降解。偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解(苯环上的碘离去属于SN1反应)；再者，由于NaCl溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去，生成苯环上氯取代产物而产生沉淀。如果使用等渗生理盐水配制可以看到沉淀物生成，当静脉注射时会产生严重后果，故临床使用胺碘酮注射液时应使用5%葡萄糖配制。
2.2 合理的静脉给药浓度
胺碘酮静脉给药最常见的不良反应为静脉炎，由于胺碘酮本身呈酸性，用5%葡萄糖注射液配伍，同样加大对血管的刺激，其次胺碘酮静脉给药的剂量在前24 h大多超过1 000 mg，有引起静脉炎的危险，因此最好通过导管经中央静脉给药，浓度不超过2 mg/ml为宜，出现静脉炎时可用氯化钠注射液或注射用水稀释，每次静脉注射完后在原位注射少量氯化钠注射液可减轻刺激。护士在输注胺碘酮时应注意选择充盈、弹性好、易固定且较粗大的上肢静脉，注意提高穿刺成功率，减少渗漏，以尽量避免不良反应。
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2.3 注意药物相互作用
胺碘酮与很多药物存在相互作用，其致心律失常的发生率为2%，其中TdP占0.7%，左心室射血分数低时致心律失常作用增加。索他洛尔为兼Ⅱ类和Ⅲ类抗心律失常药物，其致心律失常发生率为4.3%，TdP发生率为2.4%，主要见于器质性心脏病和心力衰竭患者。若二者合用时致心律失常作用相互叠加，所以在器质性心脏病及心力衰竭的患者中，应避免联合使用小剂量胺碘酮和索他洛尔，以减少猝死的危险。同时应该注意胺碘酮与华法林合用增加华法林血药浓度100%，与地高辛合用时增加地高辛血药浓度70%，与普鲁卡因酰胺合用增加其血药浓度55%，与苯妥英钠、氟卡尼合用亦能增加其浓度。故临床在合用这些药物时应特别注意药物间的相互作用[2-4]，监测相关的指标以控制疗效。
3 结论
胺碘酮是一种广谱而十分有效的抗心律失常药物，在防治危及生命的室性心律失常、心肌梗死(MI)后室性心律失常、心衰中发生的室性心律失常、对猝死高危患者防治上均作为一线抗心律失常药物使用。但胺碘酮在治疗心律失常的同时也可能导致劳力性呼吸困难、干咳、胸闷、心悸、头昏、黑曚、血压下降、甲状腺机能异常、肺部纤维化，甚至导致危及生命的心律失常如室性心动过速、室颤和高度房室传导阻滞等，因此在临床应用时必须特别注意。作为临床药师，对于使用胺碘酮的患者，应给予积极的药学服务，协助临床用好胺碘酮，尽量避免和减少不良反应的发生。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]Singh N, Vaughn Williams EM. The effect of amiodarone, a new antianginal drug, on cardiac muscle[J].Br J Pharmacol,1970,39:657.
[2]梁海军,陈永生,雷励,等.胺碘酮治疗心力衰竭合并室性心律失常32例临床观察[J].中国现代医生,2007,45(5):37,47.
[3]张庚,熊英,刘东方,等.护心胶囊联合小剂量胺碘酮治疗房颤的临床疗效观察[J].中国现代医生,2007,45(12):1,4.
[4]高荣,查舜,程光荣.缬沙坦与胺碘酮预防阵发性心房纤颤复发的疗效观察[J].中国现代医生,2008,46(11):87,89.
(收稿日期：2008-11-10), 百拇医药(钱懿轶)
[关键词] 胺碘酮；临床药学；药学服务
[中图分类号] R972+.2 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2009)03(b)-162-02
胺碘酮是碘化苯并呋喃(benzofuran)衍生物，起初作为血管扩张剂用于治疗心绞痛，随后发现它有很强的抗心律失常特性(1970年)[1]，于70年代末开始应用于心律失常的治疗。由于它的心外副作用较多，美国一直限制它在临床上的应用，因此它在抗心律失常治疗中的地位很长时间未能得到肯定。自1990年后一系列的大量临床试验的公布，肯定了它在防治心房颤动(房颤)、室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)中的价值，胺碘酮的应用又在临床兴起，美国也批准它的口服制剂和静脉制剂用于危及生命的室性心律失常防治。
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胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，又兼具Ⅰ～Ⅳ类抗心律失常药物的电生理特性和作用，但其带来的副作用较多，且较严重，在治疗心律失常的过程中往往容易导致心律失常，因此其治疗时需要个体化应用。笔者作为一名心内科临床药师，在临床工作中对使用胺碘酮的患者开展了个体化药学服务，有助于临床合理使用胺碘酮，减少药物不良反应的发生。
1 参与临床个体化用药决策的病例分析
例1，患者XX，女，63岁。2007年5月5日因反复心悸，加重10 d入院，诊断为风湿性心脏病(二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣关闭不全，阵发性房颤)，既往有阵发性房颤、高血压、2型糖尿病。入院时Bp 130/80 mm Hg，双肺呼吸音清，无啰音；心界左下扩大，HR 60次/min，律齐，无杂音。予患者常规降压、降糖等治疗。5月6日09∶25时患者心悸再发，心电监护显示心律为房颤律，心室率120次/min，予静推心律平70 mg，无复律，心室率波动在100～120次/min。到10∶00拟胺碘酮注射液150 mg，生理盐水20 ml稀释后缓慢静推，约推注胺碘酮30 mg时，患者出现寒战、全身疼痛、呼吸困难、面色发绀。当时心电监护见Bp 110/70 mm Hg，HR 102次/min，房颤律，R 28次/min；患者神清，对答切题，测微量血糖为6.4 mmol/L。立即停用胺碘酮，予吸氧，地塞米松2 mg静推，15 min症状缓解。到13∶00自行转为窦律。医生考虑该患者可能对胺碘酮过敏，临床药师分析后认为该患者发生不良反应时症状主要为寒战、全身疼痛、呼吸困难、面色发绀，并未有血压下降以及心律失常等，根据胺碘酮的说明书，其要求胺碘酮应与5%葡萄糖配伍，而该患者静脉泵入的胺碘酮系于生理盐水配伍，可能导致药物发生了理化性质的变化，患者输注后引起个体特异质反应。次日对患者行碘过敏试验阴性，改服胺碘酮片，随访半年，无房颤复发，无特殊不适。
, 百拇医药
例2，患者XX，男，74岁，入院诊断为病态窦房结综合征，DDD起搏器植入术后，高血压，B型预激综合征(房颤并旁道前传)。2008年9月9日入院时Bp 150/105 mm Hg，HR 179次/min，心房颤动。经过评估患者，医师选用胺碘酮控制心室率，首先予300 mg加入5%葡萄糖注射液20 ml，以10 ml/h的速度泵入，泵完后患者心率下降至120～130次/min，后维持胺碘酮300 mg入5%葡萄糖注射液20 ml，微量泵入(5 ml/h)，9月10日继续静脉泵入胺碘酮，分两次，共600 mg，每次加入5%葡萄糖注射液20 ml，以2.5～5 ml/h速度泵入，至9月11日06∶07时继续泵入相同浓度胺碘酮300 mg，心率维持在100～110次/min。当日早晨查房，见患者输液上肢出现沿血管走行线发红，开始仅为沿血管走行线发红，以后逐渐发展为血管走行周围红肿，皮肤温度增高，诊断为静脉炎，停用胺碘酮静脉滴注，改用口服胺碘酮0.2 g，tid，予患者硫酸镁外敷，患处理疗。之后患者静脉炎逐渐缓解痊愈，病情稳定。
, http://www.100md.com 例3，患者XX，男，65岁，有高血压病史6年，于2007年3月因前壁心肌梗死伴阵发性房颤，服用地高辛及胺碘酮0.2 g，qd，房颤控制不满意，之后于门诊就诊，加服索他洛尔40 mg，qd。近5个月，此次因气短，夜间不能平卧，急诊入院。查体：血压140/100 mm Hg，双肺闻及湿啰音，心率56次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。实验室检查：血钾4.07 mmol/L。入院后2 h突然出现意识丧失，抽搐，心电监护示尖端扭转性室性心动过速(torsade de pointes， TdP)。经心前区叩击，静脉注射硫酸镁后缓解。此后又出现数次TdP，均经上述处理后缓解。临床药师查看患者，考虑患者在服胺碘酮0.2 g，qd，索他洛尔40 mg，qd，5个月中虽未发生室性心律失常，但二者合用致心律失常作用增加，故在急性左心衰竭时突然发生TdP，故建议停服胺碘酮和索他洛尔，补钾、补镁，医师采纳临床药师的建议，照此处理后，患者好转，再未出现TdP。
2 讨论
2.1 胺碘酮的正确配制方法
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根据胺碘酮的说明书，其要求胺碘酮应该与5%葡萄糖注射液配伍，这是因为胺碘酮为苯环上二碘取代，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质。在水溶液中会发生不同程度的降解。偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解(苯环上的碘离去属于SN1反应)；再者，由于NaCl溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去，生成苯环上氯取代产物而产生沉淀。如果使用等渗生理盐水配制可以看到沉淀物生成，当静脉注射时会产生严重后果，故临床使用胺碘酮注射液时应使用5%葡萄糖配制。
2.2 合理的静脉给药浓度
胺碘酮静脉给药最常见的不良反应为静脉炎，由于胺碘酮本身呈酸性，用5%葡萄糖注射液配伍，同样加大对血管的刺激，其次胺碘酮静脉给药的剂量在前24 h大多超过1 000 mg，有引起静脉炎的危险，因此最好通过导管经中央静脉给药，浓度不超过2 mg/ml为宜，出现静脉炎时可用氯化钠注射液或注射用水稀释，每次静脉注射完后在原位注射少量氯化钠注射液可减轻刺激。护士在输注胺碘酮时应注意选择充盈、弹性好、易固定且较粗大的上肢静脉，注意提高穿刺成功率，减少渗漏，以尽量避免不良反应。
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2.3 注意药物相互作用
胺碘酮与很多药物存在相互作用，其致心律失常的发生率为2%，其中TdP占0.7%，左心室射血分数低时致心律失常作用增加。索他洛尔为兼Ⅱ类和Ⅲ类抗心律失常药物，其致心律失常发生率为4.3%，TdP发生率为2.4%，主要见于器质性心脏病和心力衰竭患者。若二者合用时致心律失常作用相互叠加，所以在器质性心脏病及心力衰竭的患者中，应避免联合使用小剂量胺碘酮和索他洛尔，以减少猝死的危险。同时应该注意胺碘酮与华法林合用增加华法林血药浓度100%，与地高辛合用时增加地高辛血药浓度70%，与普鲁卡因酰胺合用增加其血药浓度55%，与苯妥英钠、氟卡尼合用亦能增加其浓度。故临床在合用这些药物时应特别注意药物间的相互作用[2-4]，监测相关的指标以控制疗效。
3 结论
胺碘酮是一种广谱而十分有效的抗心律失常药物，在防治危及生命的室性心律失常、心肌梗死(MI)后室性心律失常、心衰中发生的室性心律失常、对猝死高危患者防治上均作为一线抗心律失常药物使用。但胺碘酮在治疗心律失常的同时也可能导致劳力性呼吸困难、干咳、胸闷、心悸、头昏、黑曚、血压下降、甲状腺机能异常、肺部纤维化，甚至导致危及生命的心律失常如室性心动过速、室颤和高度房室传导阻滞等，因此在临床应用时必须特别注意。作为临床药师，对于使用胺碘酮的患者，应给予积极的药学服务，协助临床用好胺碘酮，尽量避免和减少不良反应的发生。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]Singh N, Vaughn Williams EM. The effect of amiodarone, a new antianginal drug, on cardiac muscle[J].Br J Pharmacol,1970,39:657.
[2]梁海军,陈永生,雷励,等.胺碘酮治疗心力衰竭合并室性心律失常32例临床观察[J].中国现代医生,2007,45(5):37,47.
[3]张庚,熊英,刘东方,等.护心胶囊联合小剂量胺碘酮治疗房颤的临床疗效观察[J].中国现代医生,2007,45(12):1,4.
[4]高荣,查舜,程光荣.缬沙坦与胺碘酮预防阵发性心房纤颤复发的疗效观察[J].中国现代医生,2008,46(11):87,89.
(收稿日期：2008-11-10), 百拇医药(钱懿轶)
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