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编号:11762805
老年人胃、十二指肠穿孔36例临床分析
http://www.100md.com 2009年3月15日 《中国医药导报》 2009年第8期
     [摘要] 目的:总结分析老年人胃、十二指肠溃疡穿孔的治疗方法及疗效。方法:对36例老年人胃、十二指肠溃疡穿孔的治疗进行回顾性分析。结果:经过6个月~4年的随访,胃、十二指肠溃疡穿孔愈合满意。结论:老年人胃、十二指肠溃疡穿孔应用单纯修补术结合术后加抑酸、三联抗幽门螺杆菌治疗,具有效果较好、手术时间短、手术风险较小等优点。

    [关键词] 胃、十二指肠溃疡穿孔;单纯修补术;保守治疗

    [中图分类号] R656.6[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)03(b)-030-02

    胃、十二指肠溃疡穿孔是溃疡病的并发症之一,表现为严重的急腹症,有致命危险,需要紧急处理。我院2004年6月~2008年2月共收治60岁以上胃、十二指肠溃疡穿孔患者36例,现总结分析如下:

    1资料与方法
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    1.1一般资料

    本组病例36例,男31例,女5例,年龄最小60岁,最大93岁。60~69岁24例,70~79岁9例,80~89岁2例,90岁以上1例。有其他慢性疾病的19例(慢性支气管炎10例,糖尿病5例,心脑血管疾病4例)。穿孔时间最短4 h,最长3 d。本组病例均有不同的上腹部或剑突下疼痛,5例无明显腹肌紧张。行立位腹平片检查,32例膈下有游离气体。4例腹平片检查阴性中有4例经胃管注气200~300 ml再摄片,膈下游离气体阳性的为3例,余1例经上腹部CT证实。18例做右下腹穿刺,阳性15例。

    1.2治疗方法

    4例行保守治疗,主要措施有:①持续胃肠减压,禁食水。②应用抑制胃酸分泌的药物及抗生素。③维持水电解质酸碱平衡及营养支持。32例行手术治疗,其中,胃癌穿孔3例,行胃癌根治术1例,1例因肿瘤浸润无法切除行穿孔修补术,1例行胃癌旷置、胃空肠吻合术;胃溃疡穿孔9例,十二指肠穿孔20例,均行单纯穿孔修补术加抑酸、抗感染治疗。
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    2结果

    4例行保守治疗,其中有1例死亡,为93岁高龄患者,死于多器官功能衰竭。32例手术患者死亡2例,1例死于中毒性休克,1例并发上消化道出血休克而死亡。术后并发症切口感染2例,切口裂开2例,术后粘连性肠梗阻2例,并发心衰1例,并发肺部感染1例,均经对症治疗好转,23例随访复查胃镜,愈合21例,未愈2例。

    3讨论

    3.1老年人胃、十二指肠穿孔的临床表现

    由于老年人机体反应差,对疼痛感觉较迟钝,腹壁肌肉萎缩。当穿孔引起腹膜炎时,缺乏典型的突发性上腹痛或板状腹征,同时,其对炎症的应激反应差,使炎症的程度与白细胞不成比例的升高,须引起重视。本组有5例仅有上腹部压痛,无明显腹肌紧张。X线检查见膈下游离气体是确诊胃、十二指肠穿孔的可靠依据,然而并非所有这类患者都有气腹,因约有20%患者穿孔后可以无气腹表现[1],如果临床高度怀疑而腹平片表现为阴性,我们可采取经胃管注入200~300 ml气体再摄片,可有阳性发现;若仍呈阴性,可考虑CT检查。由于CT有更高的分辨率,可发现胸腹部X线检查不能见到的游离气体影,胡军等[2]报告CT对游离气体检出率为92.3%,本组有1例患者经此发现。腹腔穿刺具有极其重要意义,腹穿阳性率与穿孔时间的长短、渗出液的多少有关。必要时行腹腔灌洗液检查可以提高阳性率。
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    3.2治疗方法

    对于老年胃、十二指肠溃疡穿孔主张手术治疗。以单纯修补为主,术后加抑酸、三联抗幽门螺杆菌治疗。原因如下:①随着H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂问世及根除幽门螺杆菌作为溃疡治疗主要措施的普及,需要外科治疗溃疡病患者愈来愈少,外科手术仅限于对其并发症的处理[3]。②老年患者常并发慢性疾病,体质差,穿孔后易引起水电解质酸碱平衡紊乱,使手术的风险增加。③由于老年人反应迟钝,对疼痛敏感性差,就诊时间偏晚,局部水肿严重,行彻底的溃疡手术危险性较大。④注意老年人溃疡的癌变,必要时可术中冰冻切片检查,明确是否有恶变,有利于术式的选择。本组胃癌穿孔3例,1例行根治术,1例行单纯修补术,1例行胃癌旷置、胃空肠吻合术。⑤单纯修补术后给予抑酸、抗幽门螺杆菌治疗必不可少。单纯穿孔修补术不是确定性手术,仅治疗穿孔而未治愈溃疡,术后溃疡的复发率高,正规的内科治疗对于预防溃疡复发很重要。笔者的做法是,手术患者在胃肠道功能尚未恢复时,静脉滴注奥美拉唑,进食后即口服抑酸、抗幽门螺杆菌药物(奥美拉唑+阿莫西林/克林霉素+甲硝唑)治疗3~6个月,直至胃镜证实溃疡愈合和幽门螺杆菌根除,以避免溃疡再次复发而手术。
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    3.3术后病死率和原因

    老年人急腹症手术病死率国内报道为14%~16.5%[4]。本组死亡3例。其中休克占死因的首位,死于休克的患者,因高龄及发病至手术时间较长、术前已发生休克,穿孔时间越长,中毒情况越深。该类休克往往有中毒和大量腹腔液丢失及呕吐等因素,虽经手术和抗休克等治疗,仍难以逆转。因此,对老年人的急性穿孔,一旦诊断,应尽早手术。年龄大,并存病多都不应成为手术的禁忌证。合理的术式选择,加强围术期各重要脏器功能的监护以及并存病的治疗,合理使用抗生素、营养代谢的支持等也是降低病死率的重要因素。

    综上所述,笔者认为应用单纯修补术结合术后加抑酸、三联抗幽门螺杆菌治疗老年人胃、十二指肠溃疡穿孔效果好,手术时间短,老年人的手术风险小,是治疗老年人胃、十二指肠溃疡穿孔的好方法。另外,腹腔镜治疗老年人胃、十二指肠溃疡穿孔也值得尝试[5-6]。

    [参考文献]
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    [1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2000:1027.

    [2]胡军.胃、十二指肠溃疡性穿孔的早期CT诊断[J].放射学实践,2000,15(4):254-256.

    [3]萧树东.江绍基胃肠病学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:595.

    [4]李宇奇.临床医学文萃[M].武汉:湖北科学技术出版社,1997:284.

    [5]付双印,杨西鹏. 胃、十二指肠溃疡穿孔应用腹腔镜修补的体会[J].中国现代医生,2007,45(7):39.

    [6]杨荣京,张德景,李彦君.腹腔镜下修补胃十二指肠溃疡穿孔应用体会[J].中国现代医生,2007,45(5):44.

    (收稿日期:2008-12-01), http://www.100md.com(成 志 刘艳平)