大咯血的介入治疗
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[摘要]目的：研究支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床疗效。方法：对31例大咯血患者选择性支气管动脉造影后，对病变动脉用海藻酸钠微球血管栓塞剂(KMG)+消毒明胶海绵颗粒进行栓塞止血。结果：31例患者均一次栓塞成功，大多数患者能及时止血，个别患者在3～5 d内咯血渐止。结论：支气管动脉栓塞治疗大咯血，损伤小。止血效果显著，是一种安全、有效的治疗方法。
[关键词]大咯血；支气管动脉栓塞；介入治疗
[中图分类号]R441.7 [文献标识码]B [文章编号]1673—7210(2009)04(b)—137—02
大咯血是呼吸科急症。通常认为每日咯血量在400～2 000 ml。大咯血可因血块阻塞气道而窒息死亡。死亡率很高。本组病例31例。临床表现为咳嗽、咳痰和急起大咯血。伴气促、发热等。术前经过内科止血治疗，均不能有效控制。我院采用海藻酸钠微球血管栓塞剂(KMG)+消毒明胶海绵颗粒经支气管动脉栓塞止血，取得较好的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
31例均为复发性大咯血患者，男21例，女10例，年龄30～62岁，平均43岁。其中，支气管扩张16例，肺结核8例，肺癌5例，肺脓肿2例。所有病例经过内科止血治疗，均不能有效控制。
1.2 方法
所用设备为德国西门子公司Angiostar-Plus型数字减影血管造影机(DSA)。术前双侧腹股沟备皮，常规消毒铺巾，采用Seldinger技术，经右股动脉穿刺插管，用5F导管送至第4～6胸椎平面。在支气管分叉水平上下寻找支气管动脉开口，行DSA造影，找到病侧支气管动脉，明确出斑部位及其供血动脉，然后经导管给予海藻酸钠微球血管栓塞剂(KMG)+消毒明胶海绵颗粒行栓塞，复行DSA造影，直至显示供血动脉完全闭塞，并检查无其他供血动脉为止，术毕拔管加压包扎，并嘱患者穿刺侧下肢制动24 h。
2 结果
2.1 疗效分析
31例患者均一次栓塞成功。大多数患者能及时止血，个别患者在3～5 d内咯血渐止。其中。4例肺结核患者在2～5个月复发，1例肺癌患者在1.5个月复发。
2.2 并发症
31例均有不同程度的胸闷、胸痛、发烧、异物感，经对症处理后消失，无一例严重并发症发生。
3 讨论
咯血原因很多，据统计有百种疾病可引起咯血，但大咯血的病因主要有支气管扩张和肺结核。随着肺癌发病率的上升，肺癌致大咯血的发生率在不断增加。现仅次于支气管扩张与肺结核。
3.1 大咯血发生的季节和时间
大咯血患者的咯血高峰为春夏之交的3、4月份和秋冬之交的11月份，这两个时间段由于气候突然变化，湿度和温度的快速改变，导致呼吸系统免疫防御能力降低，容易发生呼吸系统疾病，从而引起剧烈咳嗽，导致支气管和肺血管破裂引发大咯血。另有统计表明在昼夜中，大咯血时间高峰为21:00～3:00，其原因可能是由于夜间呼吸中枢兴奋性降低，迷走神经功能亢进，支气管平滑肌收缩，内径缩小而致大咯血。人体肾上腺皮质激素的分泌具有昼夜规律，清晨水平最高。黄昏起逐渐下降，至半夜为最低。夜间激素水平降低，机体应激能力降低。肺血管防御功能也低下，夜间活动减少，平卧时回心血流增多，肺静脉压升高，因此容易发生大咯血。了解患者大咯血的时间分布特点，有利于观察病情，及时抢救，预防窒息，对保证医护工作的顺利进行起着重要作用。
3.2 大咯血的血供特点
大咯血患者出血大多数来自支气管动脉。其他动脉如锁骨下动脉、内乳动脉、肋间动脉、膈动脉偶有分支供血肺实质病变成为出血的来源。肺咯血行支气管动脉造影表现为支气管动脉主干增粗、迂曲，分支紊乱，并且分支新生血管呈网状或丛状分布，支气管动脉分支不规则可呈瘤样扩张。有时可见动-静脉瘘，大咯血支气管动脉造影的直接征象为血管内造影剂外溢并可见支气管腔内出现染色征象。但是，由于多数患者在肺大咯血时已使用过止血药物或出血血管已痉挛、闭塞，直接征象并不多见。近年来，有不少文献报道采用支气管动脉栓塞治疗致命性大咯血获得较佳的近期和远期疗效。本组31例患者中有4例肺结核复发。究其原因，可能与下列因素有关：①合并有壁空洞或广泛纤维化病变肺毁损程度大，血供丰富，常有多支血管供血，难以进行完全彻底的栓塞；②合并有壁空洞或广泛纤维化的部分患者由于对抗结核药物产生耐药，或合并有空洞内真菌感染等原因，原发病变得不到有效控制。导致栓塞血管再通或产生新的血管而再次复发；③肺动脉分支参与供血。1例肺癌患者复发，可能与原发病灶未能根除，侧支循环重新建立有关。笔者认为，对于肺结核、肺癌等大咯血患者首先应进行急诊介入栓塞治疗，术后再配合积极的内科处理(包括止血、抗结核、抗细菌或抗真菌等)及外科治疗(手术)，从而降低大咯血的复发率及死亡率，改善患者的预后。
3.3 并发症的预防
支气管动脉栓塞最严重的并发症为脊髓损伤。其原因为高浓度造影剂损伤脊髓或脊髓动脉栓塞造成脊髓动脉缺血。因此，支气管动脉栓塞时应注意以下几点：①首选非离子型造影剂。尽量减少用量。②正确识别肋间动脉和脊髓动脉及相互关系，在发现支气管动脉与脊髓动脉或肋间动脉有交通或共干时，要尽可能做超选择插管，以避免脊髓损伤。③注入海藻酸钠微球血管栓塞剂(KMG)、消毒明胶海绵颗粒时要缓慢，压力不能突然很高，以防止栓塞物返流，引起误栓。④术中应注意患者有无感觉异常及后背疼痛，出现症状立即停止。退出导管。⑤发现脊髓损伤积极处理，包括使用血管扩张剂、脱水剂 ......
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