PICC在肿瘤化疗患者中的应用
[摘要] 目的：帮助肿瘤患者在化疗期间减少反复穿刺的痛苦，避免化疗药物对外周静脉的破坏和刺激，保证化疗过程的顺利完成。方法：采用外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)术。结果：应用PICC导管2例，插管成功率为100%。结论：PICC为肿瘤患者提供了一条无痛性治疗途径，可减轻患者的痛苦，保证肿瘤患者化疗的顺利完成。
[关键词] 外周静脉中心静脉置管；肿瘤；化疗
[中图分类号] R730.5 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2009)05(a)-241-02
化疗是肿瘤患者常用的治疗方法之一[1]。由于化疗药物的毒副作用，患者常承受渗漏性损伤及静脉炎的痛苦，而血管的破坏往往会影响患者下个周期的治疗。因此，建立一条好的静脉通道，不仅可以减少患者因反复穿刺而带来的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，保证化疗过程顺利地完成。PICC术是近年来护理技术领域的一项新技术，即从外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插入导管，将其尖端定位于上腔静脉的方法[2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科2008年11月共为2例肺癌患者行PICC术，均为男性。其中，1例右肺癌，49岁，经右贵要静脉(肘窝上2 cm)置管；另1例左肺癌，57岁，经左肘正中静脉(肘窝下2 cm)置管。
1.2 方法
1.2.1 材料与人员美国ARROW外周置入中心静脉导管穿刺包一套(导管型号为4Fr～5Fr型，根据患者的具体情况，选择合适的导管)；2副无菌手套，1瓶生理盐水，1瓶肝素钠盐水稀释液，可来福接头，20 ml注射器2支，口罩、帽子，一次性手术衣，备好抢救药品。
护士长曾到省肿瘤医院参观学习PICC术，并已通过美国ARROW认证，助手经护士长PICC置管操作培训。
1.2.2 患者选择适应证：①缺乏血管通道或倾向的患者；②应用刺激性药物，尤其是肿瘤化疗药物，如诺维本、阿霉素等；③输注高渗性或黏稠度较高的液体，如高渗糖、脂肪乳等；④应用输液泵或压力输液治疗；⑤需反复输血、血制品或采血的患者；⑥需长期连续或间断静脉输液治疗的患者。
禁忌证：①已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者；②缺乏外周静脉通道的患者；③不能确认静脉；④既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者；⑤患有严重出血性疾病的患者；⑥血管顺应性差的患者。
1.2.3 术前准备向患者介绍PICC相关知识；充分向患者家属交待术中、术后可能出现的风险，签署PICC知情同意书；开胸部正位片申请单；备齐用物。
1.2.4 PICC操作顺序①选择合适的静脉：在预穿刺部位以上扎止血带，评估患者的静脉状况，并选择贵要静脉为最佳穿刺血管，松开止血带。②测量定位：测量时手臂外展90°，应注意外部的测量不能准确地显示体内静脉的解剖。上腔静脉测量法：从预穿刺点延静脉走向到右胸锁关节，再向下至第三肋间。③建立无菌区：打开PICC导管包，带无菌手套，应用无菌技术，准备肝素帽，生理盐水和肝素盐水。将第1块治疗巾垫在患者手臂下。④穿刺点的消毒：按照无菌原则消毒穿刺点，范围为10 cm×10 cm，先酒精后洗必泰待干，更换手套，铺治疗巾。⑤预冲导管：用肝素盐水冲洗导管，润滑亲水性导丝，将导管、连接器、固定夹浸泡在肝素盐水内备用。⑥扎止血带：让助手在上臂扎上止血带，使静脉膨胀。⑦去掉保护：将保护套从穿刺针上去掉。⑧实行静脉穿刺：一旦有回血，立即减小穿刺角度，推进导引套管进入静脉。⑨从导引套管内取出穿刺针：左手示指固定导引套管避免移位，中指压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出，让助手松开止血带，从导引套管中抽出穿刺针。⑩置入导管：用镊子夹住导管尖短，开始将导管逐渐送入静脉，用力均匀、缓慢地将导管置入静脉，当导管进到肩部时，让患者头转向穿刺侧(下颌靠肩以防导管误入颈静脉)，完全将导管置入到预计深度。移去导引钢丝：证实导管在血管内，见回血后用盐水冲净，一手固定，一手移去导丝，移去导丝时，要轻柔、缓慢。退出导引套管：置入导管预定位置后即可退出导引套管，指压导引套管上端静脉固定导管，从静脉内退出导引套管，使其远离穿刺部位。确定导管位置：外留导管长度为55 cm减去置管长度，依次组装连接器和固定夹，在导管预定位置处放置导管锁定夹。抽吸与封管：连接生理盐水注射器，抽吸回血，并注入盐水，确定是否通畅，肝素盐水正压封管(肝素液浓度为50～100 U/ml)。清理穿刺点：移去治疗巾，用酒精棉签清理穿刺点周围皮肤。固定导管，覆盖无菌敷料，注意导管的体外部分必须有效地固定，任何的移动都意味着导管尖端位置的改变，将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴一胶带，在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点，覆盖一透明敷料在导管及穿刺部位。X线检查：X线拍片确定导管位置，记录导管型号、置入长度、穿刺过程、固定状况及X线检查结果，未确定位置前不得进行任何输液治疗。
1.2.5 PICC置管期间可能的并发症置管困难，心律失常，空气栓塞，穿刺点渗血、水肿，静脉炎和血栓性静脉炎，管口皮肤感染[3]。
1.2.6 导管的护理
1.2.6.1 冲洗及封管步骤。①目的：防止血块黏附在管壁，减少阻塞。②原则： 治疗结束、给药后，用10 ml以上的生理盐水冲管。抽血、输血后用20 ml以上的生理盐水冲管。③方法：冲管时最后0.5 ml要边推边退针；用脉冲式冲管法，力度适中。在推注肝素溶液的同时，将注射器与导管分离，并夹闭导管。在病历上记录冲洗的原因、过程、回血情况及肝素使用量，如果是双腔导管，要记录冲洗的是哪一个管腔。长期置管间断输液者每周冲管1次以上。用10～100 U/ml的肝素生理盐水2 ml正压封管；对于ARROW单腔4Fr导管而言，建议使用1 ml；用可来福接头，间歇正压推注生理盐水20 ml即可；封管前需要冲洗导管。
1.2.6.2 敷料更换。穿刺后第1个24 h更换1次敷料，每周1～2次常规更换敷料。从下向上掀开敷料，以穿刺点为中心，用无菌胶条固定导管，从穿刺处碘伏棉签由内向外圆圈形消毒，消毒圈直径为8～10 cm， 消毒3次，自然干燥。如果穿刺点有红肿、潮湿等情况需每天更换敷料。
测量导管留在体外的长度，如果与初始记录长度相差2 cm以上，应立即通知医生并进行X线检查，以确认导管尖端的位置。盘绕好导管，加盖敷料后，用纱布等固定。在病历上记录操作过程、穿刺点周围情况、导管留在体外的长度及患者的反应等。
1.2.6.3 维护的时刻。①当天治疗后。②输注完大分子后(如TPN、脂肪乳等)或前一组速度快+后一组速度慢的中间。③每7 d护理(或平时贴膜松动，接头破损或有血渍时)。
1.2.6.4 维护注意事项。①不能用10 ml 以下的注射器。②不能高压注射造影剂。③不能用含有血液和药液的盐水冲洗导管。④导管、皮肤、贴膜一定要三者合一，避免导管进出体内。⑤经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时查明原因妥善处理。⑥经常并嘱患者观察穿刺点有无红肿、硬结、渗出物，发现应及时作局部处理。
1.2.7 带管回家注意事项PICC患者自我护理的宣教：每周来院更换敷料和冲管1～2次，或培训家属，洗澡时用3～4层保鲜膜包住术肢，两端用松紧带缠住，洗完澡后用毛巾擦洗。
2 结果
2例置管术均获得成功，完成了化疗用药，导管固定良好，无并发症发生，均已出院带管回家，在门诊行导管维护，每7天1次。
3 讨论
PICC导管为肺癌患者及需要长期输液的患者提供了一条无痛性治疗途径[4]。国外资料报道，PICC导管可留置2年，减少了患者因反复穿刺带来的痛苦和用药过程中的恐惧，显著提高了患者的生活质量。与传统的深静脉置管技术相比，PICC是一项方便、有效、创伤小、安全性高的置管技术。输入的高渗性、高黏稠度、刺激性药物通过PICC导管，直接进入中心静脉，上腔静脉血流量大，化疗药物注入后迅速被稀释，从而解除化疗对周围血管的损伤，保证化疗计划的顺利实施及各种营养物质的供给，降低了化疗的副作用，解决了药物外渗、药物性疼痛等问题。PICC穿刺程序简单、易于掌握，既能消除患者反复静脉穿刺的痛苦，又极大地减轻了医护工作量，并降低感染的危险，对肿瘤患者多疗程化疗尤为适用。
[参考文献]
[1]王冰.肿瘤患者化疗过程中的全面护理[J].中国现代医生,2008,46(13):124-125.
[2]苏丹.PICC导管堵塞的因素及预防对策[J].中华医学丛刊,2003,3(6):60-61.
[3]许壁瑜,成守珍,杨素铭.PICC并发症原因分析及对策[J].现代护理,2003,9(5):361-362.
[4]孙继红.中心静脉穿刺置管时判断是否如穿刺静脉内的方法研究[J].实用护理杂志,2002,18(1):46.
(收稿日期：2009-01-11), 百拇医药(常素艳 马丽霞 徐 莉)
[关键词] 外周静脉中心静脉置管；肿瘤；化疗
[中图分类号] R730.5 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2009)05(a)-241-02
化疗是肿瘤患者常用的治疗方法之一[1]。由于化疗药物的毒副作用，患者常承受渗漏性损伤及静脉炎的痛苦，而血管的破坏往往会影响患者下个周期的治疗。因此，建立一条好的静脉通道，不仅可以减少患者因反复穿刺而带来的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，保证化疗过程顺利地完成。PICC术是近年来护理技术领域的一项新技术，即从外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插入导管，将其尖端定位于上腔静脉的方法[2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科2008年11月共为2例肺癌患者行PICC术，均为男性。其中，1例右肺癌，49岁，经右贵要静脉(肘窝上2 cm)置管；另1例左肺癌，57岁，经左肘正中静脉(肘窝下2 cm)置管。
1.2 方法
1.2.1 材料与人员美国ARROW外周置入中心静脉导管穿刺包一套(导管型号为4Fr～5Fr型，根据患者的具体情况，选择合适的导管)；2副无菌手套，1瓶生理盐水，1瓶肝素钠盐水稀释液，可来福接头，20 ml注射器2支，口罩、帽子，一次性手术衣，备好抢救药品。
护士长曾到省肿瘤医院参观学习PICC术，并已通过美国ARROW认证，助手经护士长PICC置管操作培训。
1.2.2 患者选择适应证：①缺乏血管通道或倾向的患者；②应用刺激性药物，尤其是肿瘤化疗药物，如诺维本、阿霉素等；③输注高渗性或黏稠度较高的液体，如高渗糖、脂肪乳等；④应用输液泵或压力输液治疗；⑤需反复输血、血制品或采血的患者；⑥需长期连续或间断静脉输液治疗的患者。
禁忌证：①已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者；②缺乏外周静脉通道的患者；③不能确认静脉；④既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者；⑤患有严重出血性疾病的患者；⑥血管顺应性差的患者。
1.2.3 术前准备向患者介绍PICC相关知识；充分向患者家属交待术中、术后可能出现的风险，签署PICC知情同意书；开胸部正位片申请单；备齐用物。
1.2.4 PICC操作顺序①选择合适的静脉：在预穿刺部位以上扎止血带，评估患者的静脉状况，并选择贵要静脉为最佳穿刺血管，松开止血带。②测量定位：测量时手臂外展90°，应注意外部的测量不能准确地显示体内静脉的解剖。上腔静脉测量法：从预穿刺点延静脉走向到右胸锁关节，再向下至第三肋间。③建立无菌区：打开PICC导管包，带无菌手套，应用无菌技术，准备肝素帽，生理盐水和肝素盐水。将第1块治疗巾垫在患者手臂下。④穿刺点的消毒：按照无菌原则消毒穿刺点，范围为10 cm×10 cm，先酒精后洗必泰待干，更换手套，铺治疗巾。⑤预冲导管：用肝素盐水冲洗导管，润滑亲水性导丝，将导管、连接器、固定夹浸泡在肝素盐水内备用。⑥扎止血带：让助手在上臂扎上止血带，使静脉膨胀。⑦去掉保护：将保护套从穿刺针上去掉。⑧实行静脉穿刺：一旦有回血，立即减小穿刺角度，推进导引套管进入静脉。⑨从导引套管内取出穿刺针：左手示指固定导引套管避免移位，中指压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出，让助手松开止血带，从导引套管中抽出穿刺针。⑩置入导管：用镊子夹住导管尖短，开始将导管逐渐送入静脉，用力均匀、缓慢地将导管置入静脉，当导管进到肩部时，让患者头转向穿刺侧(下颌靠肩以防导管误入颈静脉)，完全将导管置入到预计深度。移去导引钢丝：证实导管在血管内，见回血后用盐水冲净，一手固定，一手移去导丝，移去导丝时，要轻柔、缓慢。退出导引套管：置入导管预定位置后即可退出导引套管，指压导引套管上端静脉固定导管，从静脉内退出导引套管，使其远离穿刺部位。确定导管位置：外留导管长度为55 cm减去置管长度，依次组装连接器和固定夹，在导管预定位置处放置导管锁定夹。抽吸与封管：连接生理盐水注射器，抽吸回血，并注入盐水，确定是否通畅，肝素盐水正压封管(肝素液浓度为50～100 U/ml)。清理穿刺点：移去治疗巾，用酒精棉签清理穿刺点周围皮肤。固定导管，覆盖无菌敷料，注意导管的体外部分必须有效地固定，任何的移动都意味着导管尖端位置的改变，将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴一胶带，在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点，覆盖一透明敷料在导管及穿刺部位。X线检查：X线拍片确定导管位置，记录导管型号、置入长度、穿刺过程、固定状况及X线检查结果，未确定位置前不得进行任何输液治疗。
1.2.5 PICC置管期间可能的并发症置管困难，心律失常，空气栓塞，穿刺点渗血、水肿，静脉炎和血栓性静脉炎，管口皮肤感染[3]。
1.2.6 导管的护理
1.2.6.1 冲洗及封管步骤。①目的：防止血块黏附在管壁，减少阻塞。②原则： 治疗结束、给药后，用10 ml以上的生理盐水冲管。抽血、输血后用20 ml以上的生理盐水冲管。③方法：冲管时最后0.5 ml要边推边退针；用脉冲式冲管法，力度适中。在推注肝素溶液的同时，将注射器与导管分离，并夹闭导管。在病历上记录冲洗的原因、过程、回血情况及肝素使用量，如果是双腔导管，要记录冲洗的是哪一个管腔。长期置管间断输液者每周冲管1次以上。用10～100 U/ml的肝素生理盐水2 ml正压封管；对于ARROW单腔4Fr导管而言，建议使用1 ml；用可来福接头，间歇正压推注生理盐水20 ml即可；封管前需要冲洗导管。
1.2.6.2 敷料更换。穿刺后第1个24 h更换1次敷料，每周1～2次常规更换敷料。从下向上掀开敷料，以穿刺点为中心，用无菌胶条固定导管，从穿刺处碘伏棉签由内向外圆圈形消毒，消毒圈直径为8～10 cm， 消毒3次，自然干燥。如果穿刺点有红肿、潮湿等情况需每天更换敷料。
测量导管留在体外的长度，如果与初始记录长度相差2 cm以上，应立即通知医生并进行X线检查，以确认导管尖端的位置。盘绕好导管，加盖敷料后，用纱布等固定。在病历上记录操作过程、穿刺点周围情况、导管留在体外的长度及患者的反应等。
1.2.6.3 维护的时刻。①当天治疗后。②输注完大分子后(如TPN、脂肪乳等)或前一组速度快+后一组速度慢的中间。③每7 d护理(或平时贴膜松动，接头破损或有血渍时)。
1.2.6.4 维护注意事项。①不能用10 ml 以下的注射器。②不能高压注射造影剂。③不能用含有血液和药液的盐水冲洗导管。④导管、皮肤、贴膜一定要三者合一，避免导管进出体内。⑤经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时查明原因妥善处理。⑥经常并嘱患者观察穿刺点有无红肿、硬结、渗出物，发现应及时作局部处理。
1.2.7 带管回家注意事项PICC患者自我护理的宣教：每周来院更换敷料和冲管1～2次，或培训家属，洗澡时用3～4层保鲜膜包住术肢，两端用松紧带缠住，洗完澡后用毛巾擦洗。
2 结果
2例置管术均获得成功，完成了化疗用药，导管固定良好，无并发症发生，均已出院带管回家，在门诊行导管维护，每7天1次。
3 讨论
PICC导管为肺癌患者及需要长期输液的患者提供了一条无痛性治疗途径[4]。国外资料报道，PICC导管可留置2年，减少了患者因反复穿刺带来的痛苦和用药过程中的恐惧，显著提高了患者的生活质量。与传统的深静脉置管技术相比，PICC是一项方便、有效、创伤小、安全性高的置管技术。输入的高渗性、高黏稠度、刺激性药物通过PICC导管，直接进入中心静脉，上腔静脉血流量大，化疗药物注入后迅速被稀释，从而解除化疗对周围血管的损伤，保证化疗计划的顺利实施及各种营养物质的供给，降低了化疗的副作用，解决了药物外渗、药物性疼痛等问题。PICC穿刺程序简单、易于掌握，既能消除患者反复静脉穿刺的痛苦，又极大地减轻了医护工作量，并降低感染的危险，对肿瘤患者多疗程化疗尤为适用。
[参考文献]
[1]王冰.肿瘤患者化疗过程中的全面护理[J].中国现代医生,2008,46(13):124-125.
[2]苏丹.PICC导管堵塞的因素及预防对策[J].中华医学丛刊,2003,3(6):60-61.
[3]许壁瑜,成守珍,杨素铭.PICC并发症原因分析及对策[J].现代护理,2003,9(5):361-362.
[4]孙继红.中心静脉穿刺置管时判断是否如穿刺静脉内的方法研究[J].实用护理杂志,2002,18(1):46.
(收稿日期：2009-01-11), 百拇医药(常素艳 马丽霞 徐 莉)