经皮肾穿微造瘘与输尿管镜联合治疗肾结石42例
[摘要] 目的：探讨和总结经皮肾穿微造瘘与输尿管镜联合治疗肾结石的方法与疗效，旨在提高医护人员的诊疗水平。方法：回顾性分析42例肾内结石采用上述方法治疗的临床资料，硬膜外麻醉后，以F8~9.8号输尿管镜直视下观察，用钬激光碎石，3～5 d拔除造瘘管出院。结果：本组分别经1～2次(个别3次)取石，达到较好疗效且无并发症发生。结论：采用经皮肾穿微造瘘与输尿管镜联合加钬激光碎石取石是治疗肾结石最理想的方法。
[关键词] 经皮肾穿微造瘘；输尿管镜；肾结石
[中图分类号] R692.4 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2009)05(a)-248-02
肾结石是临床较为常见的急症，严重的肾绞痛使患者辗转不安，十分痛苦。本科2006年4月～2008年6月采用经皮肾穿微造瘘与输尿管镜联合治疗肾结石42例，取得良好疗效，现结合病例分析、治疗体会进行报道：
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
男32例，女10例；年龄28～69岁，平均46岁。其中，左肾结石24例，右肾结石18例；结石最大为3.5 cm×6.0 cm，最小为2.5 cm×3.0 cm。本组均经彩超、CT或静脉肾盂造影证实。平均住院日为6 d。
1.2 术前准备
要求实验室检查排除有凝血障碍或其他禁忌证者，经KUB、IVU及彩超、CT检查。如有高血压者予以药物控制，待血压正常后安排手术；感染者先抗感染治疗；普通患者术前使用抗生素2～3 d。
1.3 方法
一期肾穿微造瘘：取俯卧位，患侧腰部垫高15°，取腋后线12肋下交点作穿刺点，1%利多卡因局麻，C臂X射线或彩超监视下，视患者结石部位及情况适当调整，用18号穿刺针向结石穿刺，拔出针芯，引出尿液，引入斑马导丝，进而使导丝盘曲在肾盂或输尿管内，然后用筋膜扩张管沿导丝从F8~16置入F14微造瘘管接袋引流。
, 百拇医药
1周后行二期碎石：持续硬膜外麻，俯卧位腰部垫高，取出F14造瘘管，留置相应大小筋膜扩张鞘，以F8~9.8输尿管镜直视下插入肾内观察结石，用钬激光碎石。肾盂铸型或多发结石，如一次不能全部取净，则先处理肾盂出口及所穿刺盏之结石，从肾盂顺行插入双J管至膀胱，重新造瘘后复查KUB，1周后再做第2次碎石，如结石取净，3～5 d可拔除造瘘管，伤口愈合后出院，双J管1个月后拔除。
2 结果
42例肾结石患者中，1次取净结石20例，2次取净结石18例，3次取净结石4例。双侧手术后KUB及彩超提示残留结石，经两次碎石达到疗效。有4例患者术后KUB提示残留小结石，因残石所在肾盏输尿管镜未能到达，而放弃碎石，经ESWL治疗后将残石打碎排出体外。
3 讨论
3.1 建立肾皮通道
, http://www.100md.com
经皮肾镜取石术能否成功的关键步骤之一，就是建立位置合适的皮肾通道，无积水肾建立皮肾通道则是手术的难点。利用逆行置入的输尿管导管加压注水，即可造成人工肾或肾盏积水，即使靶肾盏仅扩张1 cm，也可穿刺成功。建立皮肾通道的另一个关键步骤就是扩张通道，掌握原则，即找准方向、宁浅勿深，则可顺利扩张成功。
3.2 碎石机
目前，体内碎石方法包括气压弹道碎石、钬激光碎石、超声碎石、气压弹道/超声联合碎石器等。钬激光碎石机是一种脉冲式发生器，钬激光产生的能量使光纤与结石之间的水汽化，产生微小的气泡将能量转至结石，使结石粉碎。气压弹道碎石机是通过手柄将气压传导至子弹体的顶端，撞击结石使其粉碎。钬激光或气压弹道碎石术，必须将结石粉碎到足够小的程度(镜下可与碎石杆尖端相比较)，结石才能完全排出。超声碎石系统在直视下看到超声探杆与结石接触时，边碎石、边吸引，操作期间维持连续冲洗以冷却超声探杆及保持视野清晰，碎石颗粒则随液体一起被吸引到收集瓶中，但超声碎石系统对硬结石(hard stone)效果较差。第3代超声/气压弹道碎石机是将气压弹道碎石和超声碎石技术结合起来的一体机，对大结石或硬结石，联合应用气压弹道碎石和超声碎石系统可将结石粉碎吸出。第3代超声/气压弹道碎石机与单纯气压弹道碎石和钬激光碎石的最大区别是，在碎石时，可以将碎石颗粒同时吸出，吸出的结石小如米粒，这项技术在处理大结石方面显然比单纯气压弹道碎石或钬激光碎石更优越。
, 百拇医药
3.3 复杂性肾结石是目前治疗上的一个难题
复杂性结石包括直径大于2.5 cm的肾结石、鹿角形结石、多发结石、异位肾结石、铁蹄形肾结石、感染性结石、胱氨酸结石、孤立肾结石等，这些都是体外冲击波碎石机不能或不易解决的大结石或特殊结石，既往都是选择开放取石，而目前推崇通过经皮肾镜、输尿管镜等腔镜技术进行微创治疗[1]。国外泌尿外科专家都非常重视微创腔内治疗，并做了很多改进，比如微造瘘使得扩张出血的可能性大大减少，体内碎石机的改进使得结石更易粉碎等。单纯ESWL治疗，肾结石直径超过2.5 cm者，碎石后形成石街的可能性达40%，而且排石时间较长，易造成肾功能损害，为能解决这一难题，我院近年来对上述复杂性结石、肾铸型或多发结石，甚至多次开放手术后的复发结石，采用经皮肾微造瘘术与二期输尿管镜取石加用钬激光碎石(直视下)，提高成功率，使患者免受再次手术，同时也减少ESWL，及排石过程中对肾功能的损害，备受患者欢迎。
本组病例主要是肾鹿角形或多发结石，30%有开放手术史，部分患者由于肾功能受损较重，难以承受再次开放手术。采用肾微造瘘小通道二期输尿管镜钬激光碎石取石术，可减少术中出血及对肾的较大创伤[2]，输尿管镜可以到达肾盂及大部分肾盏，尤其是有些肾盏颈较小也可以进入，输尿管镜还可以顺行插入输尿管上段，顺行处理输尿管上段结石及梗阻，辅助盏颈较小也可以进入，辅助钬激光的设备，粉碎结石，及时解除梗阻，使治疗达到完美、彻底[3]。
, http://www.100md.com
值得提出的是，为了避免术中损伤肾盂造成流出道的闭锁或狭窄，笔者认为先要击碎肾盂部结石并将其取出，避免损伤肾盂输尿管交界部黏膜，要操作轻柔，一旦发生出血或肾盂黏膜损伤时，应及时放置双J管，肾内结石较大者可作分次碎石，不必强求一次全部取净，可分次进行[4]。
笔者体会采用经皮肾穿微造瘘与输尿管镜加钬激光碎石取石，是治疗上尿路复杂性结石的一项创新。国外推荐ESWL配合经皮肾微造瘘输尿管镜加钬激光碎石取石，疗效更佳，是治疗上尿路结石有效方法之一。
[参考文献]
[1]王大伟.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石临床分析[D].上海交通大学,2008.
[2]吴开俊,李逊,袁坚,等.经皮肾微造瘘术后二期经皮输尿管镜取石术治疗鹿角型结石[J].广州医学院学报,1993,21(1):13-15.
[3]张季伦,郭应禄,薛兆英,等.经皮顺行输尿管镜取石术[J].中华泌尿外科,1998,19(4):196.
[4]张磊.腔内钬激光碎石术治疗输尿管、膀胱结石[D].山东大学,2007.
(收稿日期：2009-02-03), http://www.100md.com(何旭革 赵 勇)
[关键词] 经皮肾穿微造瘘；输尿管镜；肾结石
[中图分类号] R692.4 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2009)05(a)-248-02
肾结石是临床较为常见的急症，严重的肾绞痛使患者辗转不安，十分痛苦。本科2006年4月～2008年6月采用经皮肾穿微造瘘与输尿管镜联合治疗肾结石42例，取得良好疗效，现结合病例分析、治疗体会进行报道：
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
男32例，女10例；年龄28～69岁，平均46岁。其中，左肾结石24例，右肾结石18例；结石最大为3.5 cm×6.0 cm，最小为2.5 cm×3.0 cm。本组均经彩超、CT或静脉肾盂造影证实。平均住院日为6 d。
1.2 术前准备
要求实验室检查排除有凝血障碍或其他禁忌证者，经KUB、IVU及彩超、CT检查。如有高血压者予以药物控制，待血压正常后安排手术；感染者先抗感染治疗；普通患者术前使用抗生素2～3 d。
1.3 方法
一期肾穿微造瘘：取俯卧位，患侧腰部垫高15°，取腋后线12肋下交点作穿刺点，1%利多卡因局麻，C臂X射线或彩超监视下，视患者结石部位及情况适当调整，用18号穿刺针向结石穿刺，拔出针芯，引出尿液，引入斑马导丝，进而使导丝盘曲在肾盂或输尿管内，然后用筋膜扩张管沿导丝从F8~16置入F14微造瘘管接袋引流。
, 百拇医药
1周后行二期碎石：持续硬膜外麻，俯卧位腰部垫高，取出F14造瘘管，留置相应大小筋膜扩张鞘，以F8~9.8输尿管镜直视下插入肾内观察结石，用钬激光碎石。肾盂铸型或多发结石，如一次不能全部取净，则先处理肾盂出口及所穿刺盏之结石，从肾盂顺行插入双J管至膀胱，重新造瘘后复查KUB，1周后再做第2次碎石，如结石取净，3～5 d可拔除造瘘管，伤口愈合后出院，双J管1个月后拔除。
2 结果
42例肾结石患者中，1次取净结石20例，2次取净结石18例，3次取净结石4例。双侧手术后KUB及彩超提示残留结石，经两次碎石达到疗效。有4例患者术后KUB提示残留小结石，因残石所在肾盏输尿管镜未能到达，而放弃碎石，经ESWL治疗后将残石打碎排出体外。
3 讨论
3.1 建立肾皮通道
, http://www.100md.com
经皮肾镜取石术能否成功的关键步骤之一，就是建立位置合适的皮肾通道，无积水肾建立皮肾通道则是手术的难点。利用逆行置入的输尿管导管加压注水，即可造成人工肾或肾盏积水，即使靶肾盏仅扩张1 cm，也可穿刺成功。建立皮肾通道的另一个关键步骤就是扩张通道，掌握原则，即找准方向、宁浅勿深，则可顺利扩张成功。
3.2 碎石机
目前，体内碎石方法包括气压弹道碎石、钬激光碎石、超声碎石、气压弹道/超声联合碎石器等。钬激光碎石机是一种脉冲式发生器，钬激光产生的能量使光纤与结石之间的水汽化，产生微小的气泡将能量转至结石，使结石粉碎。气压弹道碎石机是通过手柄将气压传导至子弹体的顶端，撞击结石使其粉碎。钬激光或气压弹道碎石术，必须将结石粉碎到足够小的程度(镜下可与碎石杆尖端相比较)，结石才能完全排出。超声碎石系统在直视下看到超声探杆与结石接触时，边碎石、边吸引，操作期间维持连续冲洗以冷却超声探杆及保持视野清晰，碎石颗粒则随液体一起被吸引到收集瓶中，但超声碎石系统对硬结石(hard stone)效果较差。第3代超声/气压弹道碎石机是将气压弹道碎石和超声碎石技术结合起来的一体机，对大结石或硬结石，联合应用气压弹道碎石和超声碎石系统可将结石粉碎吸出。第3代超声/气压弹道碎石机与单纯气压弹道碎石和钬激光碎石的最大区别是，在碎石时，可以将碎石颗粒同时吸出，吸出的结石小如米粒，这项技术在处理大结石方面显然比单纯气压弹道碎石或钬激光碎石更优越。
, 百拇医药
3.3 复杂性肾结石是目前治疗上的一个难题
复杂性结石包括直径大于2.5 cm的肾结石、鹿角形结石、多发结石、异位肾结石、铁蹄形肾结石、感染性结石、胱氨酸结石、孤立肾结石等，这些都是体外冲击波碎石机不能或不易解决的大结石或特殊结石，既往都是选择开放取石，而目前推崇通过经皮肾镜、输尿管镜等腔镜技术进行微创治疗[1]。国外泌尿外科专家都非常重视微创腔内治疗，并做了很多改进，比如微造瘘使得扩张出血的可能性大大减少，体内碎石机的改进使得结石更易粉碎等。单纯ESWL治疗，肾结石直径超过2.5 cm者，碎石后形成石街的可能性达40%，而且排石时间较长，易造成肾功能损害，为能解决这一难题，我院近年来对上述复杂性结石、肾铸型或多发结石，甚至多次开放手术后的复发结石，采用经皮肾微造瘘术与二期输尿管镜取石加用钬激光碎石(直视下)，提高成功率，使患者免受再次手术，同时也减少ESWL，及排石过程中对肾功能的损害，备受患者欢迎。
本组病例主要是肾鹿角形或多发结石，30%有开放手术史，部分患者由于肾功能受损较重，难以承受再次开放手术。采用肾微造瘘小通道二期输尿管镜钬激光碎石取石术，可减少术中出血及对肾的较大创伤[2]，输尿管镜可以到达肾盂及大部分肾盏，尤其是有些肾盏颈较小也可以进入，输尿管镜还可以顺行插入输尿管上段，顺行处理输尿管上段结石及梗阻，辅助盏颈较小也可以进入，辅助钬激光的设备，粉碎结石，及时解除梗阻，使治疗达到完美、彻底[3]。
, http://www.100md.com
值得提出的是，为了避免术中损伤肾盂造成流出道的闭锁或狭窄，笔者认为先要击碎肾盂部结石并将其取出，避免损伤肾盂输尿管交界部黏膜，要操作轻柔，一旦发生出血或肾盂黏膜损伤时，应及时放置双J管，肾内结石较大者可作分次碎石，不必强求一次全部取净，可分次进行[4]。
笔者体会采用经皮肾穿微造瘘与输尿管镜加钬激光碎石取石，是治疗上尿路复杂性结石的一项创新。国外推荐ESWL配合经皮肾微造瘘输尿管镜加钬激光碎石取石，疗效更佳，是治疗上尿路结石有效方法之一。
[参考文献]
[1]王大伟.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石临床分析[D].上海交通大学,2008.
[2]吴开俊,李逊,袁坚,等.经皮肾微造瘘术后二期经皮输尿管镜取石术治疗鹿角型结石[J].广州医学院学报,1993,21(1):13-15.
[3]张季伦,郭应禄,薛兆英,等.经皮顺行输尿管镜取石术[J].中华泌尿外科,1998,19(4):196.
[4]张磊.腔内钬激光碎石术治疗输尿管、膀胱结石[D].山东大学,2007.
(收稿日期：2009-02-03), http://www.100md.com(何旭革 赵 勇)