血液透析加血液灌流治疗尿毒症顽固性高血压的观察和护理
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[摘要] 目的：探讨血液透析加血液灌流对尿毒症顽固性高血压的治疗作用。方法：对34例尿毒症顽固性高血压患者在常规血液透析的基础上每2周加做血液灌流1次，对照组为同期维持性血液透析尿毒症顽固性高血压患者42例。采用肝素抗凝，血流量200 ml/min。结果：治疗组血流灌流后即时血压较上透析机前下降明显，总有效率为88%。结论：血液透析加血液灌流能有效治疗尿毒症顽固性高血压，增强透析效果，提高生存质量。
[关键词] 血液透析；血液灌流；尿毒症；顽固性高血压；护理
[中图分类号] R473[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2009)05(a)-137-02
高血压是尿毒症患者常见并发症，发生率为80%～90%[1]。长期高血压可导致或加重心血管病变，使尿毒症患者的存活期明显缩短。常规血液透析无法清除中分子物质及缩血管物质，导致部分患者顽固性高血压。而血液灌流是血液经体外循环，通过吸附装置，对中分子物质具有较强的非特异性吸附作用，并能吸附部分血管活性物质如肾素、血管紧张素等[2]，达到血液净化的一种方法。我科采用血液灌流联合血液透析治疗顽固性高血压患者34例，取得了较好的临床效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象
我院血液透析中心2006年1月～2007年3月收治尿毒症顽固性高血压患者76例，其中，男41例，女35例；年龄18～76岁，平均38.6岁。随机分为两组，治疗组34例，在常规血液透析(每周2～3次)基础上，每2周加做血液灌流1次；对照组42例行常规血液透析，每周2～3次。所有患者均经询问病史，肾脏B超检查，排除急性肾功能衰竭。所有患者经24 h动态血压监测，收缩压160～220 mm Hg，舒张压90～130 mm Hg。
1.2 方法
治疗组，①一般治疗：低盐(小于3 g/d)，优质蛋白1.0～1.2 g/(kg·d)饮食。②服用三联或三联以上足量的降压药物，均服血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与拮抗剂(ARB)类降压药物，并联用钙离子拮抗剂(CCB)类或β受体阻滞剂、利尿剂等。③其他治疗：包括补钙，纠正电解质紊乱，支持治疗等。④透析机为德国费森尤斯A4008BS型，透析器为聚砜膜，灌流器为丽珠公司生产的HA型一次性使用血液灌流器，透析液为碳酸氢盐透析液。穿刺动静脉内瘘或直接动静脉穿刺，以建立血液通路，床旁行血液灌流(HP)联合血液透析(HD)治疗，血液灌流器与血液透析器串联，先选用5%葡萄糖注射液500 ml预冲灌流器，使其分布均匀，同时轻轻敲打，使树脂膨胀，空气完全排出。然后用1 500 ml肝素生理盐水，以200 ml/min流量冲洗，用手轻拍灌流器及透析器以排除气泡并除去微粒，使血路管、灌流器及透析器均充满液体，闭路循环20 min即可上机。血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，先灌流透析2 h，达到饱和后取下灌流器，再继续透析2.5 h，总治疗时间为4.5 h，每周血液透析2～3次，血液灌流1次。对照组除不做血液灌流外，其余治疗均同治疗组方法。
1.3 观察指标
观察每次血液透析或血液灌流前后血压，体重变化；记录治疗前动态血压1次，治疗3个月后灌流间期动态血压1次。计算每个患者的平均收缩压及舒张压。
1.4 疗效判断
显效：舒张压下降至正常(80 mm Hg)或下降20 mm Hg以上。有效：舒张压下降10～19 mm Hg，如为收缩性高血压收缩压下降大于或等于30 mm Hg。无效：血压下降未达上述标准者。
1.5 统计学方法
数据以均数±标准差(x±s)表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 即时血压
测量上透析机前及下透析机半小时后的即时血压，见表1。
2.2 动态血压
治疗前及治疗3个月后测动态血压1次，计算每个患者的平均收缩压及舒张压，见表2。
2.3 治疗结果
治疗组于血压灌流后即时血压大多较上透析机前下降，治疗3个月后34例中有11例(32%)舒张压下降达显效；18例(56%)舒张压下降达有效；总有效率为88%；16例降压药物减量，5例血压下降不明显、无效。
3 护理
3.1 心理护理
由于长期血液透析，患者易出现焦虑、烦躁、悲观，精神困扰，睡眠欠佳等心理问题，对灌流不了解而产生恐惧心理。治疗前，应对患者行健康教育，包括治疗的目的、方法、注意事项以及成功病例，使患者减轻焦虑，以良好的心态接受治疗。
3.2 严密监测血压的变化
HP联合HD治疗体外循环的血容量较多，可出现不同程度的血压下降。血流量应以50 ml/min开始，观察血压、脉搏和心率，10 min内提高到100 ml/min后如血压稳定，可达200～250 ml/min，中途如有血压下降，可以减慢泵速、停止超滤、补液，必要时用升压药。
3.3 严格遵守无菌操作原则，防止感染
HP联合HD治疗需要连接的管道比较多，污染的几率相对较大。应严格无菌操作，管道与动静脉连接时要严格消毒，并用无菌纱布覆盖，固定好管道，保持通畅，防止折叠，连接紧密，保持血路密闭无菌。
3.4 加强巡视，防止凝血
随时观察HP联合HD治疗中透析器、灌流器情况，如灌流器血液颜色变深，静脉压跨膜压升高报警时，应警惕滤器凝血。保持血压稳定，血流量充足。灌流器预充要充分。严密观察机器的转动，避免血液停滞引起凝血。每30～60分钟记录1次生命体征及各项监测参数，同时注意观察患者穿刺部位有无血肿、外渗，发现异常，及时处理，以保证HP联合HD的顺利进行。
3.5 回血处理
HP联合HD治疗尿毒症顽固性高血压结束后，我科采用空气压力回血法，不用生理盐水回血，否则，易将吸附在灌流器上的有毒物质再回流到体内，影响HP联合HD的效果。
3.6 饮食护理
HP联合HD治疗过程中氨基酸、维生素及其他营养物质丢失较多，应加强营养供应。指导患者合理饮食，一半给低盐、优质蛋白饮食 ......
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