股骨髁上髓内钉治疗股骨远端C型骨折(2)
3.1 手术时机的选择
股骨远端C型骨折是高能量损伤所致，往往伴有其他器官的合并伤和局部皮肤损伤。患者入院后首先详细检查，密切观察，及时治疗其他严重合并伤，待稳定后再手术。开放性骨折尽早清创，关闭伤口，积极行抗感染治疗，感染是关节手术内固定的禁忌。常规跟骨牵引至局部肿胀消退和伤口基本愈合，一般在2周内进行手术。本组陈旧性骨折5例于伤后5～9周手术，已形成骨痂，复位比较困难，术中出血量较大。
3.2 股骨髁上髓内钉治疗的优点
目前股骨远端C型骨折内固定治疗可采用角钢板(95°)、DCS、LISS钢板、外固定架加有限内固定等方法，但由于均为单边固定，牢固程度低，难以为术后早期、积极的功能锻炼提供保证，特别是骨质疏松患者，容易出现内固定松动、钢板螺钉断裂。股骨髁上髓内钉具有中心性固定的力学优势，控制旋转能力强，牢固性比钢板更坚强。本组19例，均未见髓内钉断裂，其中未能一期愈合的1例10个月时亦未出现内固定失效。其次，行股骨髁上髓内钉治疗时软组织剥离少，骨折愈合快，操作简便，节省手术时间，也是其他固定方法所不能及的。
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3.3 骨缺损的治疗
C型骨折由于粉碎程度高，或者因为开放性骨折骨块丢失，复位时往往存在骨缺损。为确保骨折的正常愈合，存在骨缺损者要进行植骨处理，首选自体髂骨，必要时混合同种异体骨条植入。对于骨缺损较大者则采用腓骨骨段加髂骨移植。自体骨具有成活快、无排斥及安全等优点，是植骨的首选。本组19例中，13例术后骨折一期愈合，1例未植骨病例10个月后骨折不愈合，行植骨处理后愈合。常规植骨可能对C型骨折术后骨折愈合更有保证。
3.4 手术注意事项
①C型骨折是复杂的关节内骨折，术前除常规X线检查外，应常规做CT检查，详细明确骨折类型，设计好手术方案，股骨髁及髁间骨折要求解剖复位；股骨髁上骨折最重要的是恢复膝关节的正常力线，特别要纠正和防止膝内翻，若存在松质骨严重压缩，应注意恢复患肢的正常长度。②交锁钉置入时应将钉尾完全埋入骨质中(应达2～5 mm)，以防钉尾撞击髌骨而影响膝关节的正常功能。③伸膝装置的修复：股骨远端C型骨折常常合并股四头肌破裂、髌骨骨折、交叉韧带和髌韧带损伤，一期修复伸膝装置，尽早进行功能锻炼，减少股四头肌挛缩、粘连，对膝关节功能的恢复至关重要；陈旧性骨折术中要进行股中间肌松解。对交叉韧带止点撕脱，笔者选用钢丝抽出缝合的方法固定，而交叉韧带体部断裂者不做一期修复，待骨折愈合后重建修复。④术后早期CPM活动及主动膝关节非负重功能活动，对防止术后膝关节僵直至关重要。如果远侧锁钉位于骨折线或骨折线以上时，患者术后的负重活动时间应延长至X线下可见骨痂形成。
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[参考文献]
[1]潘奇,程银树,时强,等.逆行交锁髓内钉结合松质骨螺钉治疗股骨髁间粉碎性骨折[J].创伤外科杂志,2008,10(4):327-329.
[2]杨洁,郭润华,刘文忠.DCS与逆行髓内钉治疗股骨远端骨折的比较[J].实用骨科杂志,2008,14(5):268-270.
[3]杨国忠.股骨远端C型骨折治疗体会[J].浙江创伤外科,2008,13(4):353-354.
[4]史昱晖,杨惠林,姜为民,等.逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上髁间骨折35例临床分析[J].中国医师进修杂志,2007,30(4):55-56.
[5]郭晖,苏赤,湛祥辉.股骨髁上髓内钉治疗股骨髁间复杂型骨折14例报告[J].中国现代手术学杂志,2006,10(3):239-240.
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[6]陈东,孙玉强,曾炳芳.股骨逆行交锁髓内钉钉治疗股骨远端C型骨折[J].中国临床医学,2006,13(5):818-819.
[7]刘志军,刘惠军,邵先舫,等.逆行交锁髓内钉在股骨远端粉碎性骨折中的应用[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(12):841.
[8]孙林,刘兴华,王雪松,等.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨1224例疗效分析[J].中华骨科杂志,2005,(3):129.
[9]荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:994-1017.
[10]张冰,刘捍卫,徐祥伟.股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折[J].临床骨科杂志,2005,8(2):142-144.
[11]曲巧格,于中生,张会增.股骨髁上钉治疗股骨髁部骨折疗效分析[J].实用骨科杂志,2003,9(3):197-198.
[12]Leibner ED, Mosheiff R, Safran O, et al. Femoral fracture at the proximal end of an intramedullary supracondylar nail: a case report [J]. Am J Orthop,1999,28:53-55.
(收稿日期：2009-02-17), http://www.100md.com(张国富 卢尔海 郭志荣 赵善明 张健荣)
股骨远端C型骨折是高能量损伤所致，往往伴有其他器官的合并伤和局部皮肤损伤。患者入院后首先详细检查，密切观察，及时治疗其他严重合并伤，待稳定后再手术。开放性骨折尽早清创，关闭伤口，积极行抗感染治疗，感染是关节手术内固定的禁忌。常规跟骨牵引至局部肿胀消退和伤口基本愈合，一般在2周内进行手术。本组陈旧性骨折5例于伤后5～9周手术，已形成骨痂，复位比较困难，术中出血量较大。
3.2 股骨髁上髓内钉治疗的优点
目前股骨远端C型骨折内固定治疗可采用角钢板(95°)、DCS、LISS钢板、外固定架加有限内固定等方法，但由于均为单边固定，牢固程度低，难以为术后早期、积极的功能锻炼提供保证，特别是骨质疏松患者，容易出现内固定松动、钢板螺钉断裂。股骨髁上髓内钉具有中心性固定的力学优势，控制旋转能力强，牢固性比钢板更坚强。本组19例，均未见髓内钉断裂，其中未能一期愈合的1例10个月时亦未出现内固定失效。其次，行股骨髁上髓内钉治疗时软组织剥离少，骨折愈合快，操作简便，节省手术时间，也是其他固定方法所不能及的。
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3.3 骨缺损的治疗
C型骨折由于粉碎程度高，或者因为开放性骨折骨块丢失，复位时往往存在骨缺损。为确保骨折的正常愈合，存在骨缺损者要进行植骨处理，首选自体髂骨，必要时混合同种异体骨条植入。对于骨缺损较大者则采用腓骨骨段加髂骨移植。自体骨具有成活快、无排斥及安全等优点，是植骨的首选。本组19例中，13例术后骨折一期愈合，1例未植骨病例10个月后骨折不愈合，行植骨处理后愈合。常规植骨可能对C型骨折术后骨折愈合更有保证。
3.4 手术注意事项
①C型骨折是复杂的关节内骨折，术前除常规X线检查外，应常规做CT检查，详细明确骨折类型，设计好手术方案，股骨髁及髁间骨折要求解剖复位；股骨髁上骨折最重要的是恢复膝关节的正常力线，特别要纠正和防止膝内翻，若存在松质骨严重压缩，应注意恢复患肢的正常长度。②交锁钉置入时应将钉尾完全埋入骨质中(应达2～5 mm)，以防钉尾撞击髌骨而影响膝关节的正常功能。③伸膝装置的修复：股骨远端C型骨折常常合并股四头肌破裂、髌骨骨折、交叉韧带和髌韧带损伤，一期修复伸膝装置，尽早进行功能锻炼，减少股四头肌挛缩、粘连，对膝关节功能的恢复至关重要；陈旧性骨折术中要进行股中间肌松解。对交叉韧带止点撕脱，笔者选用钢丝抽出缝合的方法固定，而交叉韧带体部断裂者不做一期修复，待骨折愈合后重建修复。④术后早期CPM活动及主动膝关节非负重功能活动，对防止术后膝关节僵直至关重要。如果远侧锁钉位于骨折线或骨折线以上时，患者术后的负重活动时间应延长至X线下可见骨痂形成。
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[6]陈东,孙玉强,曾炳芳.股骨逆行交锁髓内钉钉治疗股骨远端C型骨折[J].中国临床医学,2006,13(5):818-819.
[7]刘志军,刘惠军,邵先舫,等.逆行交锁髓内钉在股骨远端粉碎性骨折中的应用[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(12):841.
[8]孙林,刘兴华,王雪松,等.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨1224例疗效分析[J].中华骨科杂志,2005,(3):129.
[9]荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:994-1017.
[10]张冰,刘捍卫,徐祥伟.股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折[J].临床骨科杂志,2005,8(2):142-144.
[11]曲巧格,于中生,张会增.股骨髁上钉治疗股骨髁部骨折疗效分析[J].实用骨科杂志,2003,9(3):197-198.
[12]Leibner ED, Mosheiff R, Safran O, et al. Femoral fracture at the proximal end of an intramedullary supracondylar nail: a case report [J]. Am J Orthop,1999,28:53-55.
(收稿日期：2009-02-17), http://www.100md.com(张国富 卢尔海 郭志荣 赵善明 张健荣)