47例脑弥漫性轴索损伤的临床诊治及预后分析(2)
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参见附件(1831KB，3页)。
采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。组间两两比较采用F检验，S-N-K法。
2 结果
2.1入院GCS评分、昏迷时间与预后的关系
GCS评分：死亡组、植物生存组同其他两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，死亡组与植物生存组之间无显著性差异(P>0.05)。昏迷时间：各预后组之间有显著性差异(P<0.05)。见表1。
表1 入院GCS评分、昏迷时间与预后关系
植物生存组昏迷时间统计至90 d
2.2 预后
死亡11例(23%，其中5例死于脑疝)，植物生存者9例，重残7例，中残3例，轻残2例，恢复良好15例。
3 讨论
DAI是重度原发性脑损伤的常见类型。目前对于DAI的致伤机制已达成共识，认为由于颅内不同组织结构间质量的差异，头部在任何轴向突然发生旋转运动时，各组织运动速度不一致，使彼此之间相对移位产生剪应力，导致轴索断裂和血管损伤。颅内灰白质交界处，胼胝体以及脑干头端是剪应力作用下的易损区域。本组47例经影像学检查绝大部分病变位于灰白质交界处、胼胝体及脑干等部位，占93%。通过对本组47例DAI患者的致伤原因分析，发现交通事故及高空坠落伤是致伤的主要原因，上述两类事故中的颅脑外伤患者应高度警惕DAI的存在。
目前DAI的临床诊断主要根据临床表现并参考CT、MRI检查结果。CT和MRI虽然不能直接显示所有轴索损伤，但伤后颅内脑组织的特征性改变能为临床诊断提供影像学方面的支持。CT因其扫描成像快而成为颅脑损伤的首选检查手段。CT能显示出血病灶大小、形态和部位以及脑室、脑沟、脑裂的改变，根据扫描结果可以间接地推测DAI的病理改变及程度。CT的影像学表现为脑白质、胼胝体、脑干上端背外侧、小脑、内囊、基底核区等轴索聚集区的点状出血灶(直径<2 mm)。本组中32例CT扫描发现脑不同部位有点状高密度影。15例患者临床表现严重而CT检查未发现异常，说明CT检查有一定的阴性率，本组为32%，因此CT检查只能作为临床诊断的参考，阴性结果并不能排除DAI的诊断。
MRI对组织水肿的敏感性高，特别是FLAIR序列及DWI比常规T2WI的敏感性更高，能对细小的、早期的损伤灶显示出高信号[1]。DAI在MRI扫描表现为大脑皮质与白质之间、灰质核团与白质交界区、脑室周围、胼胝体、脑干背外侧及小脑内有散在的长T2、短T1信号或长T1、T2信号的小出血灶而无占位效应[2]。本组15例CT扫描阴性经MRI检查后发现病变者11例，其中非出血性病灶7例，出血性病灶4例。其次MRI检查在CT原有检出病变的基础上，多发现病灶数43个，其中脑干及小脑部位的病变数为26个，明显提高了病变的检出率。磁共振波谱技术(MRS)通过研究脑组织代谢、生化改变及化学物质定量分析的方法，可反映DAI的早期病理改变。对超急性期病灶，DWI 最为敏感，可发现其他序列不能发现的病灶，且因DAI扫描速度极快，适用于因躁动而不能接受常规MRI 检查的超急性期患者[3]。临床结果显示DAI的影像学表现与临床分期有着良好的对应关系，对临床判断病情及评估预后均有重要意义[4]。
但由于影像学(CT和MRI)不能直接显示轴索本身的病变，故部分DAI患者CT和MRI影像都可以是正常的，如果单靠影像检查，可能导致漏诊，因此对于DAI的诊断应以临床表现为主要依据，并结合影像学结果。在二者不相符时，尤其是临床上伤情重，而CT 或MRI 显示为非功能区脑挫裂伤或无明显异常时，应高度怀疑并存的DAI。本组此类患者4例(8.5%)。
DAI 患者在临床上的最显著特点是伤后长时间的持续昏迷，查体多无定位体征。这种昏迷并非颅内大的血肿或挫伤引起的脑疝所致，而是DAI 累及脑内广泛纵、横轴索导致上行激动系统和大脑皮层广泛抑制的结果。一些学者认为DAI应包括脑震荡等轻型的脑外伤及脑干损伤。对本组病例的分析表明，凡脑外伤后持续昏迷时间> 6 h ，CT或MRI扫描脑内可见点状出血性或非出血性病灶甚至正常，颅内无明显的占位性损伤灶者即可诊断为DAI。
DAI目前尚无特异性治疗[5]，主要措施是保证呼吸道通畅，控制脑水肿，降低颅内压，避免脑缺血、低氧，防止继发性损害，维持内环境稳定，纠正水、电解质紊乱，防止各种并发症，加强营养支持，有SAH 者行腰穿放血性脑脊液，适当提高血压以维持脑灌注压，早期开始高压氧治疗、使用神经营养药[6]。
文献报道脑弥漫性轴索损伤的死亡率在42%～62%[7]，本组为23%。早期确诊，及时采取系统的综合治疗，有利于提高治愈率，降低伤残率。预后的影响因素依次为昏迷程度、CT表现、瞳孔变化、昏迷时间、脑挫伤程度、年龄大小。性别、亚低温治疗、钙离子拮抗剂治疗及激素治疗均对DAI预后无显著性影响[8-9]。
[参考文献]
[1]雷益,邱德正,朱嘉英,等.脑弥漫性轴索损伤的MRI表现[J].中华创伤杂志,2004,20(4):221-222.
[2]Kostas P, Apostolos H, Karantanas, et al. Outcome of patients with diffuse axonal injury:the significance and prognostic value of MRI in the aute phase[J]. J Trauma,2000,49:1071-1075.
[3]Schaefer PW,Huisman TA. Diffusion-weighted MR imagining in closed head injury: high correlation with initial Glasgow coma scale score and score on modified Rankin scale at discharge[J] ......
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