急诊无创呼吸机治疗呼吸衰竭22例观察
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[摘要] 目的：在急诊中应用双水平正压通气(BiPAP)呼吸机治疗急性呼吸衰竭。方法：22例急诊呼吸衰竭的患者给予常规抗感染、解痉平喘、给氧治疗后， 症状及血气分析未能改善，给予BiPAP 通气治疗，观察血气和生理指标变化。结果：加用BiPAP呼吸机治疗除可提高PaO2，降低PaCO2，减轻呼吸机疲劳，使呼吸频率和心率减慢，症状缓解。结论：急诊救治中使用BiPAP无创通气对急性呼吸衰竭患者的血气有明显改善作用，是救治此类患者的有效手段，可减少气管插管或气管切开以及相应并发症，减少患者痛苦和医疗费用，提高生活质量。
[关键词] 急诊；无创正压通气；呼吸衰竭
[中图分类号] R563.8[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2009)06(c)-045-02
急性呼吸衰竭是急诊科常见的急重疾病，并且常危及患者的生命安全，急性呼吸衰竭其特点是气体交换急剧障碍，不能维持必要的氧合功能和排出二氧化碳，呈严重的低氧血症[PaO2<8 kPa和(或)高碳酸血症(PaCO2>6.66 kPa]。当仅有低氧血症而不合并高碳酸血症时，称低氧血症性呼吸衰竭。在急诊救治中，常见的病因包括：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、重症哮喘、急性肺水肿、重症肺炎、中毒等。随着近年来无创通气在临床中的广泛应用，为抢救呼吸衰竭患者提供了新的手段[1]。本文总结在我院急诊抢救中22例中使用经口/鼻面罩双水平气道正压通气(BiPAP)在呼吸衰竭中的疗效及临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
22例急性呼吸衰竭患者来自我科2007年2月～2008年2月在急诊室进行治疗的患者。其中，男14例，平均年龄(63±5)岁；女8 例，平均年龄(57±5)岁，病因最多为COPD急性加重期，其他还有重症哮喘、重症社区获得性肺炎(CAP)、充血性心力衰竭(CHF)、特发性肺纤维化(IPF)等，给予常规抗感染、 解痉平喘、 呼吸兴奋剂， 经鼻导管给氧治疗后， 症状及血气分析未能改善， 给予BiPAP 通气治疗。
1.2 呼吸衰竭诊断标准
参照《内科学》(第6版)ARF诊断标准：动脉血氧分压(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，即Ⅰ型呼吸衰竭；同时可以伴有高碳酸血症，PaCO2>50 mm Hg，即Ⅱ型呼吸衰竭。前者主要见于通气/血流比例失调、肺弥散功能损害和肺动-静脉分流导致的肺换气功能障碍，如严重的肺部感染、间质性肺疾病和急性肺栓塞等；而后者系肺泡通气不足所致，如气道梗阻、神经肌肉病变和COPD急性加重期。
1.3 无创性机械通气
应用美国伟康公司生产的 BiPAP双水平正压通气呼吸机，鼻面罩根据个体情况选择， 通气模式为压力支持，设定参数为：状态S/T，呼吸频率12～18 次/min，吸气压力(IPAP)从12 cm H2O开始，逐渐上调至16～20 cm H2O，呼气压力(EPAP)从4 cm H2O开始，逐渐上调至4～8 cm H2O。供氧流量2～8 L/min。通气初始阶段，医务人员指导患者有规律地呼吸直至其完全适应，辅助通气压力从低水平开始，根据患者的耐受性和治疗反应逐渐增加到合适的治疗水平，通常每4～8小时暂停1 h。
1.4 监测指标
观察治疗前后患者的临床征象变化，如胸闷、喘憋、呼吸困难、发绀、肺部啰音、心悸、活动能力等；监测心率(HR)、呼吸频率(RR)和动脉血气分析的pH、PaO2、PaCO2、SaO2指标变化。
1.5 统计学方法
使用SPSS 10.0软件，所有数据以x±s表示，治疗前后比较用配对t检验。
2 结果
治疗前后血气分析比较见表1，治疗前后观察生理指标变化见表2。
表1 治疗前后2 h的血气分析的比较
表2 治疗前后2 h生理指标的变化(次/min)
3 讨论
无创机械通气可以改善呼吸肌疲劳，降低呼吸功和氧耗，且在使用方面能避免有创机械通气的各种损伤以及并发症，日趋受到医学界的重视，无创机械通气成为急性呼衰、慢性呼衰急性加急加重、COPD合并Ⅱ型呼衰患者的第一线治疗手段[2]，其作用机制可能为：①BiPAP通气方式为压力支持和呼吸末加压(PSV+PEEP)，即在吸气时给予PSV，以克服COPD，哮喘等患者的气道阻力，减少呼吸功耗，改善呼吸肌疲劳，降低组织耗氧与二氧化碳的产生。②在呼气时又能给予PEEP，以改善小气道萎缩，降低通气“死腔”，有效地排出二氧化碳，增加肺氧合，改善肺功能。③无创正压通气压力支持可改变压力容积曲线特征，使单位压力容积改变增加[3]，控制呼吸对象比。④BiPAP能更好地提高通气效率和增加肺泡通气量，改善V/O比值失调及气体分布不均，提高PaO2，改善缺氧与临床症状[4]。
高爽等[5]在观察慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者应用(BiPAP)呼吸机正压通气治疗的效果时，发现治疗组PaO2、PaCO2、pH值较治疗前明显改善，有显著性差异(P<0.05)；呼吸频率、心率改变也较对照组明显好转(P<0.05)，气管插管发生率及平均住院天数均少于对照组(P<0.05)。
本研究中22例呼吸衰竭患者经急诊无创呼吸机治疗后，RR、HR、血气分析有明显改善。结果表明，BiPAP是救治ARF非常有效的方式，减轻患者症状，降低了死亡率，可作为有适应证的ARF患者首选的机械通气方式。并且BiPAP在临床上的应用可使许多ARF患者避免气管插管，从而避免或减少了与有创通气相关的并发症。并因为无创伤性，患者及家属比较容易接受。
医务人员必须熟练掌握无创正压通气的适应证和禁忌证。文献报道BiPAP可以应用多种疾病引起的呼吸衰竭，如：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作、Ⅰ型呼吸衰竭、心原性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、手术后呼吸衰竭等，但不同的文献报道的BiPAP的应用指征差别较大，例如：不同的研究入选标准、使用不同类型的呼吸机、不同敏感性的观察指标、呼吸机运用技巧和经验的差异及研究方案的不同等，从而使得文献所报道的无创呼吸机治疗呼吸衰竭的疗效差异很大[6]。总的来说，BiPAP主要应用于较轻的呼吸衰竭的治疗，在有禁忌证的患者中不宜使用[7]。
必须说明的是，无创呼吸机是预防和减少有创通气的重要手段，但决不能完全取代有创通气。BiPAP虽然具有无创伤性、可早期使用、并发症少、易被患者接受和上机方便等优点，但不容易保障呼吸道的有效引流和维持稳定的通气状态，在很大程度上依赖于患者的依从性，可控制性差。有创与无创性通气技术各有利弊，绝不能相互取代。
[参考文献]
[1]中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):453-460 ......
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