输尿管镜技术在急性输尿管梗阻的运用(1)
[摘要] 目的:探讨输尿管镜技术在急性输尿管梗阻中临床应用的安全有效性。方法:对68例经尿道输尿管镜术(URS)诊治急性输尿管梗阻的临床资料进行回顾性研究。结果:成功解除急性梗阻66例, 有效率为97.1%。结石性梗阻58例,置双J引流管57例,取石碎石45例,1例置管碎石失败改开放手术;非结石性梗阻10例, 根据情况取活检2例, 放置双J引流管9例,1例置管失败改血液透析。结论:输尿管镜技术的急诊运用能快速、高效、安全地解除梗阻,达到保护肾功能的目的。
[关键词] 输尿管镜;输尿管梗阻;诊断;治疗
[中图分类号] R69 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-223-02
Treatment of ureteroscope in acute ureteral obstruction
, 百拇医药 PAN Weibing, CHEN Xuesong, JIN Yan, XIE Liren, ZHANG Quan
(Department of Urology, PingshanPeople's Hospital, Shenzhen 518118, China)
[Abstract] Objective: To evaluate the effect and safety of ureteroscoscope in the treatment of acute ureteral obstruction. Methods: Retrospectively summarize the clinical data of 68 patients with acute ureteral obstruction treated with ureteroscoscope. Results: Successfully relieved the acute obstruction in 66 cases, and cured rate was 97.1%. Obstruction caused by calculus in 58 cases, 57 caseswere treated with double J conduit enclosed, 45 cases were treated with transurethral ureteroscopic ballast lithotrity, 1 case was treated with operation after unsuccessful lithotrity. Obstruction caused by none calculus in 10 cases, 2 cases checked by biopsy, 9 casesweretreatedwith double J conduit enclosed,1 case was treatedwith hemodialysis after conduit enclosed unsuccessfully. Conclusion: The treatment of ureteroscoscope can relieve the acute obstruction fleetly, effectively, safely, and safeguard the renal function .
, http://www.100md.com
[Key words] Ureteroscoscope; Ureteral obstruction; Diagnosis; Treatment
2005年6月～2008年5月, 我院应用经尿道输尿管镜术(URS)诊治急性输尿管梗阻68例, 取得满意效果。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组68例中,男性44例, 女性24例;年龄17～56岁, 平均42岁。结石致双侧输尿管急性梗阻8例,其中3例伴有少尿、无尿及不同程度氮质血症;单侧梗阻50例,其中,单纯性结石致输尿管中下段梗阻42例,体外冲击波碎石术(ESWL)后“石街”形成6例,孤立肾输尿管结石梗阻2例,其中并发急性肾功能不全1例。输尿管狭窄4例,泌尿系外肿瘤2例,肾结核对侧肾积水2例,输尿管息肉、凝血块致输尿管梗阻各1例。临床表现为肾绞痛、血尿、少尿、无尿、恶心呕吐等,术前彩超、腹部平片或CT检查,明确梗阻部位,急查肾功能电解质,全面评估病情。
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1.2方法
依据患者病程及积水情况选择局麻或硬膜外麻醉,其中局麻12例。德国Wolf 8.0/9.8 F 硬性输尿管镜, 液压灌注泵, Olympus 电视监视系统,气压弹道碎石系统等。截石位,输尿管镜经尿道进入膀胱后, 常规F4输尿管导管引导及液压扩张下入镜, 输尿管镜上挑下压法或旋转法循导丝缓慢进入, 维持适当水压以保持视野清晰, 边进镜边观察。较小的结石,直接用取石钳钳碎或取出, 较大的结石, 应用气压弹道碎石机碎石后取出。输尿管狭窄者,应用冷刀、激光等切开技术予以切开。输尿管息肉取组织活检后电灼。血块阻塞者钳夹去除。无法碎石、管腔狭窄无法切开及外源性压迫所致梗阻者在导丝引导下放置D- J管引流,改善肾功能后再行相应处理。术中放置4～7 F双J管或输尿管导管, 术后留置数天至3个月, 多数留置2～4周后在膀胱镜下取出。
2 结果
手术时间15～55 min, 平均28 min, 68例输尿管急性梗阻成功解除梗阻66例, 有效率为97.1%。结石性梗阻58例,置引流管57例,取石碎石45例,未碎石取石者放置双J管留待ESWL或手术治疗,1例碎石、置管失败后改开放手术;非结石性梗阻10例, 视不同情况行取活检2例, 放置引流管9例,1例置管失败改血液透析。急性肾功能不全者经置管引流和术后积极治疗, 肾功能正常或好转。本组平均住院7 d, 有效者随访3～12个月均未再出现输尿管梗阻。
, 百拇医药
3 讨论
输尿管急性梗阻的原因管内因素有结石、狭窄、瓣膜、血块、肿瘤;管外因素有腹膜后纤维性病变、腹盆腔肿物对输尿管的压迫、浸润等。急性梗阻时,梗阻以上管腔压力急剧增高导致肾功能损害, 且与梗阻程度、时间相关, 若合并感染, 则肾功能损害更为迅速而严重。急性输尿管梗阻后6 h内解除者,肾小球滤过率和肾小管功能可望恢复;梗阻超过24 h,肾功能出现一定程度的不可逆损害;超过6周者很难恢复[1]。
急性输尿管梗阻患者往往因肾绞痛、脓肾、肾功能减退而需紧急处理。在总肾功能能够耐受手术情况下,采取简单有效的方法解除梗阻改善总肾功能、分肾功能是其治疗原则。多数急性梗阻合并肾功能衰竭患者肾积水较轻,经皮肾穿刺造瘘改善肾功能困难较大,常先予以血液透析,改善一般情况后再手术解除梗阻,但这样明显延长肾梗阻时间,对改善肾功能不利。部分输尿管急性梗阻患者应用输尿管镜技术, 既能充分直观地明确病因, 还可针对病因同时治疗, 如碎石取石术,内切开或置管引流术,输尿管肾盂异物取出及肿瘤姑息性切除等[2-3],对同时存在双侧输尿管急性梗阻合并肾功能不全者尤其适宜。
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笔者体会:①首先要树立抢救患者观念,术者要技术熟练,尽量缩短手术时间,不要过分追求结石取净,对总体情况较差的患者可采用放置支架等方法解除梗阻,情况好转后再进一步处理,风险相对会减少。②置镜成功是手术的关键。输尿管镜进入膀胱后寻找输尿管开口,在导丝引导下采用“下压上挑法”置镜成功率高。“旋转入镜法”被大多数医生所推荐, 但因输尿管镜旋转后, 膀胱内空间位置发生明显变化,不易掌握上挑角度,对于初学者难度较大。③术中注意控制灌注液压力、流量,并始终保持视野清晰。术中膀胱充盈不宜过大, 否则可使输尿管开口向侧方移位,影响导丝及输尿管镜的插入[4]。进镜时动作应轻柔,注水不宜太用力,防止造成输尿管的损伤或结石上移。④无论结石大小,都不要强行取石, 以避免损伤输尿管。碎石应从结石边缘开始,尽可能将结石碎成泥沙样。若从结石中央开始,则可能将结石碎成几大块,再行大块结石碎石会增加手术的时间和难度。⑤局麻下输尿管镜技术在国、内外已有大量报道[5-6], 其安全有效性已被认可。在积累一定输尿管镜操作经验后,严格选择病例,可作为中下段输尿管疾病、 双J管移位诊疗的选择[7]。⑥急诊输尿管镜碎石术后常规留置双J管。因为结石性梗阻本身有输尿管黏膜充血水肿,腔内操作后加重充血水肿甚至感染,不利于肾绞痛的缓解。术后留置双J管还可保证输尿管的畅通性,防止“石街”的形成 [8]。⑦对输尿管狭窄,应用镜体本身机械性扩张或高压气囊扩张或冷刀、激光切开等技术, 同时置双J管引流 [9]。如梗阻病因一时难以解除, 可直视下置管引流改善肾脏功能,待病情稳定后再针对病因治疗,可避免用膀胱镜逆行插管可能出现的置管失败、输尿管损伤、穿孔等。本组2例因腹盆腔晚期肿瘤压迫输尿管引起梗阻者通过URS留置D-J管,肾功能得以恢复, 改善生活质量并延长生命。, 百拇医药(潘卫兵 陈雪松 金 岩 谢礼仁 张 权)
[关键词] 输尿管镜;输尿管梗阻;诊断;治疗
[中图分类号] R69 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-223-02
Treatment of ureteroscope in acute ureteral obstruction
, 百拇医药 PAN Weibing, CHEN Xuesong, JIN Yan, XIE Liren, ZHANG Quan
(Department of Urology, PingshanPeople's Hospital, Shenzhen 518118, China)
[Abstract] Objective: To evaluate the effect and safety of ureteroscoscope in the treatment of acute ureteral obstruction. Methods: Retrospectively summarize the clinical data of 68 patients with acute ureteral obstruction treated with ureteroscoscope. Results: Successfully relieved the acute obstruction in 66 cases, and cured rate was 97.1%. Obstruction caused by calculus in 58 cases, 57 caseswere treated with double J conduit enclosed, 45 cases were treated with transurethral ureteroscopic ballast lithotrity, 1 case was treated with operation after unsuccessful lithotrity. Obstruction caused by none calculus in 10 cases, 2 cases checked by biopsy, 9 casesweretreatedwith double J conduit enclosed,1 case was treatedwith hemodialysis after conduit enclosed unsuccessfully. Conclusion: The treatment of ureteroscoscope can relieve the acute obstruction fleetly, effectively, safely, and safeguard the renal function .
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[Key words] Ureteroscoscope; Ureteral obstruction; Diagnosis; Treatment
2005年6月～2008年5月, 我院应用经尿道输尿管镜术(URS)诊治急性输尿管梗阻68例, 取得满意效果。现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组68例中,男性44例, 女性24例;年龄17～56岁, 平均42岁。结石致双侧输尿管急性梗阻8例,其中3例伴有少尿、无尿及不同程度氮质血症;单侧梗阻50例,其中,单纯性结石致输尿管中下段梗阻42例,体外冲击波碎石术(ESWL)后“石街”形成6例,孤立肾输尿管结石梗阻2例,其中并发急性肾功能不全1例。输尿管狭窄4例,泌尿系外肿瘤2例,肾结核对侧肾积水2例,输尿管息肉、凝血块致输尿管梗阻各1例。临床表现为肾绞痛、血尿、少尿、无尿、恶心呕吐等,术前彩超、腹部平片或CT检查,明确梗阻部位,急查肾功能电解质,全面评估病情。
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1.2方法
依据患者病程及积水情况选择局麻或硬膜外麻醉,其中局麻12例。德国Wolf 8.0/9.8 F 硬性输尿管镜, 液压灌注泵, Olympus 电视监视系统,气压弹道碎石系统等。截石位,输尿管镜经尿道进入膀胱后, 常规F4输尿管导管引导及液压扩张下入镜, 输尿管镜上挑下压法或旋转法循导丝缓慢进入, 维持适当水压以保持视野清晰, 边进镜边观察。较小的结石,直接用取石钳钳碎或取出, 较大的结石, 应用气压弹道碎石机碎石后取出。输尿管狭窄者,应用冷刀、激光等切开技术予以切开。输尿管息肉取组织活检后电灼。血块阻塞者钳夹去除。无法碎石、管腔狭窄无法切开及外源性压迫所致梗阻者在导丝引导下放置D- J管引流,改善肾功能后再行相应处理。术中放置4～7 F双J管或输尿管导管, 术后留置数天至3个月, 多数留置2～4周后在膀胱镜下取出。
2 结果
手术时间15～55 min, 平均28 min, 68例输尿管急性梗阻成功解除梗阻66例, 有效率为97.1%。结石性梗阻58例,置引流管57例,取石碎石45例,未碎石取石者放置双J管留待ESWL或手术治疗,1例碎石、置管失败后改开放手术;非结石性梗阻10例, 视不同情况行取活检2例, 放置引流管9例,1例置管失败改血液透析。急性肾功能不全者经置管引流和术后积极治疗, 肾功能正常或好转。本组平均住院7 d, 有效者随访3～12个月均未再出现输尿管梗阻。
, 百拇医药
3 讨论
输尿管急性梗阻的原因管内因素有结石、狭窄、瓣膜、血块、肿瘤;管外因素有腹膜后纤维性病变、腹盆腔肿物对输尿管的压迫、浸润等。急性梗阻时,梗阻以上管腔压力急剧增高导致肾功能损害, 且与梗阻程度、时间相关, 若合并感染, 则肾功能损害更为迅速而严重。急性输尿管梗阻后6 h内解除者,肾小球滤过率和肾小管功能可望恢复;梗阻超过24 h,肾功能出现一定程度的不可逆损害;超过6周者很难恢复[1]。
急性输尿管梗阻患者往往因肾绞痛、脓肾、肾功能减退而需紧急处理。在总肾功能能够耐受手术情况下,采取简单有效的方法解除梗阻改善总肾功能、分肾功能是其治疗原则。多数急性梗阻合并肾功能衰竭患者肾积水较轻,经皮肾穿刺造瘘改善肾功能困难较大,常先予以血液透析,改善一般情况后再手术解除梗阻,但这样明显延长肾梗阻时间,对改善肾功能不利。部分输尿管急性梗阻患者应用输尿管镜技术, 既能充分直观地明确病因, 还可针对病因同时治疗, 如碎石取石术,内切开或置管引流术,输尿管肾盂异物取出及肿瘤姑息性切除等[2-3],对同时存在双侧输尿管急性梗阻合并肾功能不全者尤其适宜。
, http://www.100md.com
笔者体会:①首先要树立抢救患者观念,术者要技术熟练,尽量缩短手术时间,不要过分追求结石取净,对总体情况较差的患者可采用放置支架等方法解除梗阻,情况好转后再进一步处理,风险相对会减少。②置镜成功是手术的关键。输尿管镜进入膀胱后寻找输尿管开口,在导丝引导下采用“下压上挑法”置镜成功率高。“旋转入镜法”被大多数医生所推荐, 但因输尿管镜旋转后, 膀胱内空间位置发生明显变化,不易掌握上挑角度,对于初学者难度较大。③术中注意控制灌注液压力、流量,并始终保持视野清晰。术中膀胱充盈不宜过大, 否则可使输尿管开口向侧方移位,影响导丝及输尿管镜的插入[4]。进镜时动作应轻柔,注水不宜太用力,防止造成输尿管的损伤或结石上移。④无论结石大小,都不要强行取石, 以避免损伤输尿管。碎石应从结石边缘开始,尽可能将结石碎成泥沙样。若从结石中央开始,则可能将结石碎成几大块,再行大块结石碎石会增加手术的时间和难度。⑤局麻下输尿管镜技术在国、内外已有大量报道[5-6], 其安全有效性已被认可。在积累一定输尿管镜操作经验后,严格选择病例,可作为中下段输尿管疾病、 双J管移位诊疗的选择[7]。⑥急诊输尿管镜碎石术后常规留置双J管。因为结石性梗阻本身有输尿管黏膜充血水肿,腔内操作后加重充血水肿甚至感染,不利于肾绞痛的缓解。术后留置双J管还可保证输尿管的畅通性,防止“石街”的形成 [8]。⑦对输尿管狭窄,应用镜体本身机械性扩张或高压气囊扩张或冷刀、激光切开等技术, 同时置双J管引流 [9]。如梗阻病因一时难以解除, 可直视下置管引流改善肾脏功能,待病情稳定后再针对病因治疗,可避免用膀胱镜逆行插管可能出现的置管失败、输尿管损伤、穿孔等。本组2例因腹盆腔晚期肿瘤压迫输尿管引起梗阻者通过URS留置D-J管,肾功能得以恢复, 改善生活质量并延长生命。, 百拇医药(潘卫兵 陈雪松 金 岩 谢礼仁 张 权)