急性重症胆管炎122例临床分析(2)
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表1 各危险因素组内病死率比较
3讨论
3.1关于老年患者及诊断
急性重症胆管炎的主要表现为Charcot三联征。当病情进一步发展时,除上述体征外,还有血压下降、精神症状即 Reynold五联征,但有时因发病时间、患者年龄、病变部位及肝脏损害的程度不同,临床症状、体征以及病理生理的改变亦有较大的差异。由于老年人的生理机能减退,主要脏器的机能储备及应急代偿能力下降,老年急性重症胆管炎患者的表现更具特殊性:①多数无典型的 Charcot三联征,腹痛多不剧烈,腹膜刺激征不明显,但全身中毒症状重,甚至出现精神症状,此时才确诊和处理为时已晚;②感染重,但寒战、高热较少见,因而寒战、高热不应作为老年急性重症胆管炎的主要诊断依据,而体温低于36℃ 更应引起重视;③动态监测白细胞及分类,尤其是中性粒细胞的动态变化有助于判断感染程度,细胞计数超过 20×109/L或少于3.5×109/L提示病情严重;④病情发展迅速,较早出现毒血症和胆血症,易导致中毒性休克和脏器功能衰竭;⑤并发症多,病死率高。多数文献报道本病病死率在17%～25%,而老年人病死率高达26%～30%[3],本组为31.58%。超高龄患者的特点是并存病多,各器官功能退化储备机能下降,应急代偿能力不足等,这些都给手术和术后恢复带来了不利因素[4]。因此,对老年急性重症胆管炎的诊断,应时刻注意其特殊性,否则用传统的诊断标准来诊断很容易发生漏诊而延误治疗。
3.2 关于手术时机
从本组资料看,发病时间>72 h者病死率明显高于发病时间≤72 h者。因此,掌握手术治疗的时机与降低手术病死率有很大关系。由于急性重症胆管炎患者的病情变化较大,如保守治疗时间过长,会丧失手术时机。有研究表明,入院4 h内经抗休克治疗好转,8 h内立即手术是降低病死率的最佳手术时机[5-6]。根据钟氏分级诊断治疗法,笔者认为术前的动态观察多设定时限为小于24 h,边预防和(或)纠正休克边观察,出现下述情况应及时手术:①保守治疗24 h后,患者仍有持续的高热和腹痛,Charcot三联征序贯出现或伴有血压下降或意识改变。②右上腹疼痛剧烈,或出现局限性或弥漫性腹膜炎体征,腹腔穿刺抽出脓性液体或胆汁性腹腔积液。③B超或CT等影像学资料显示有胆总管结石嵌顿合并肝内外胆管扩张,白细胞计数大于15×109/L或中性粒细胞比例明显升高,体温超过39℃或小于36℃。④对于已出现休克的患者,适宜先行抗休克、抗感染治疗,一旦病情稳定或好转,血压回升,即是手术的有利时机,但经积极保守治疗后,病情未见好转,血压未见回升,此时,应在抗休克治疗的同时实施急诊手术,以免错失抢救的良好时机。⑤对于病情复杂的病例,例如有多次胆道手术史或老年人合并有心、肺等重要器官功能不全者,短时间内重点的术前准备很有必要,不应追求全面的术前准备,以免病情恶化而错过手术时机。⑥急性重症胆管炎合并胆源性胰腺炎。
3.3关于MODS
ACST的基本病理变化是胆道梗阻、胆道感染,并在此基础上形成恶性循环,可引起败血症、内毒素血症、低蛋白血症、高胆红素血症和胆道迷走神经反射等多种机制,导致肝、心、肺、肾等多器官损伤,发生MODS[7-9]。本组MODS的发病率达19.67%(24/122),是ACST的主要死亡原因,死亡率达59.26%(16/27)。在临床上,笔者常可见部分病例虽经胆管减压,休克逐渐纠正,但却死于MODS。因此重要器官的保护显得尤为重要。在使用强有力的抗生素,大量补液的同时,早期使用血管活性药物,短期内使用大剂量激素、纠酸、给氧、利尿,可有较好疗效。
目前,ACST疗效仍不太理想,尤其是老年患者及合并MODS 时死亡率高,按钟大昌等[2]的分级法进行分级,积极调控机体炎症反应,掌握手术时机,适时减压引流胆道,并拟定出各有侧重的分级治疗方法,可能对临床治疗有一定的指导意义。
[参考文献]
[1]黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要[J].中华外科杂志,1983,21(5):372-373.
[2]钟大昌,冉瑞图.急性梗阻性化脓性胆管炎的分级诊断和治疗[J].中华外科杂志,1985,23(9):513.
[3]王伟林,胡义辉,姚敏亚.胆道感染患者胆汁培养与药敏分析和抗生素的选择应用[J].中华普通外科杂志,2007,22(1):50-51.
[4]胡泽民,李江涛,周载平,等.老年人急性重症胆管炎手术时机和死亡原因探讨[J].中华急诊医学杂志,2003,12(8):563-564.
[5]许利剑,高蓓,汪宝林 ......
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