拉米夫定对肺结核并HBV感染患者的作用及意义(2)
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观察指标为血清HBV-M(用ELISA法),血清HBV-DNA(荧光PCR法)及肝功能(速率法,全自动化分析仪),观察项目为化疗中,应用/未应用拉米夫定病毒治疗24周后结核并HBV感染患者、血清HBV-DNA以及肝功能的变化,中断治疗和随访情况。
1.3 具体用药及观察方法
全部肺结核患者采用以链霉素(S)、利福平(R)、异烟肼(H)、吡嗪酰胺(Z)(乙胺丁醇)的化疗方案。化疗时间6个月;治疗组口服拉米夫定每次0.1 g,每日1次,疗程24周,对照组未服用拉米夫定。无症状的HBV-M携带者相同时间(6个月)未作抗病毒等特殊治疗。肺结核患者化疗前查肝功能,用药第15、30天各查1次,以后每月复查1次,无症状HBV-M携带者每月查肝功能1次,所有观察对象如出现异常症状和体征,随时复查肝功能及HBV-M,排除非肝炎因素或疾病造成的肝功能异常。血清HBV-DNA用药前,用药12周,24周各查1次。
1.4 随访观察
对血清HBV-DNA阳性,化疗中同时应用/未应用拉米夫定抗HBV治疗的肺结核患者,化疗后4.3年进行追踪访视,并查阅死亡患者生前县、市级医院诊断及死亡记录。
1.5 统计学方法
采用χ2检验。
2 结果
2.1 肺结核患者血清HBV-DNA的检测结果
见表1。
2.2治疗24周后的血清HBV-DNA的检出结果
肺结核并血清HBV-DNA阳性患者,化疗中联合拉米夫定抗病毒治疗24周(6个月)后,血清HBV-DNA阴转率低于单纯HBV携带血清HBV-DNA阳性组,但两组比较,无显著性差异(P>0.05)。见表2。
表1 肺结核患者血清HBV-DNA检测结果[n(%)]
表2 治疗24周后的血清HBV-DNA的检出结果[n(%)]
2.3 化疗中肺结核并HBV感染患者拉米夫定抗病毒治疗与肝功能受损的关系
血清HBV-DNA阳性,未抗病毒治疗组肝功能受损率明显高于血清HBV-DNA阴性、其他HBV-M阳性组(P<0.01),明显高于单纯肺结核组(P<0.01)。血清HBV-DNA阴性、其他HBV-M阳性组肝功能受损率与单纯肺结核组比较无显著性差异(P>0.05),但血清HBV-DNA阳性并抗病毒组肝功受损率明显低于血清HBV-DNA阳性未抗病毒组(P<0.01),血清HBV-DNA阳性并抗病毒组,肝功能受损率明显高于血清HBV-DNA阴性、其他HBV-M阳性组(P<0.05),明显高于单纯肺结核组(P<0.01)。见表3。
2.4 肺结核并HBV感染患者化疗期间及单纯HBV-M携带者相同时间肝功能变化结果
化疗中,肺结核并HBV-M阳性组患者肝功能受损率明显高于单纯肺结核组(P<0.01),高于单纯HBV-M携带者相同时间肝功能受损率(P<0.05)。见表4。
2.5 各组肺结核患者化疗期间肝功能变化及中断治疗结果
化疗期间,肺结核合并血清HBV-DNA阳性未抗病毒组,ALT、TBIL异常率及中断治疗的百分率显著高于肺结核并血清HBV-DNA阴性组、其他HBV-M阳性组(P<0.01),高于单纯肺结核组(P<0.05),但血清HBV-DNA阳性并抗病毒治疗组,ALT,TBIL异常及中断治疗百分率明显低于血清HBV-DNA阳性未抗病毒治疗组(P<0.01),血清HBV-DNA阳性并抗病毒治疗组,ALT及TBIL异常率明显高于血清HBV-DNA阴性、其他HBV-M阳性组(P<0.05),明显高于单纯肺结核组(P<0.01),但中断治疗百分率无显著性差异(P>0.05),血清HBV-DNA阴性,其他HBV-M阳性组,ALT、TBIL受损率及中断治疗百分率与单纯肺结核组比较无明显差异(P>0.05)。见表5。
2.6 随访观察结果
20例血清HBV-DNA阳性肺结核患者,化疗中未抗病毒治疗,死亡4例,均死于肝衰竭,其中,3例血清HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性,1例血清HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性,另外有2例血清HBV-DNA阳性肺结核患者化疗后4.3年内肝硬化。21例血清HBV-DNA阳性,接受拉米夫定抗病毒治疗无一例死亡及并发肝硬化。血清HBV-DNA阴性、其他HBV-M阳性的肺结核患者及单纯肺结核患者无一例死亡及并发肝硬化。
3 讨论
肺结核患者血清中,HBV-DNA阳性率国内外尚未见报道,血清其他HBV-M阳性率己有文献报道[1]。本研究肺结核并HBV感染患者血清HBV-DNA检出率达40.20%,而对照人群HBV携带者血清HBV-DNA检出率为27.55%(P>0.05)。虽统计学处理无显著性差异,亦可提示部分肺结核并HBV感染患者中HBV处于复制状态。是否为肺结核患者免疫功能降低,部分患者失去抑制HBV复制的能力尚须作进一步研究。
拉米夫定在体外和动物模型中有很强的抑制HBV复制作用[2-3]。临床试验也证明其可迅速降低HBV感染者HBV-DNA浓度,改善肝组织学的病变[4-5],但应用于肺结核并HBV感染者抗病毒治疗,国内外尚未见报道。本课题研究结果,化疗中联合应用拉米夫定抗病毒治疗,肺结核并血清HBV-DNA阳性患者肝功能受损率,化疗中断百分率显著低于未应用拉米夫定患者,国内外亦未见文献报道。国内有文献报道,血清HBV-DNA阳性肺结核患者对化疗药物毒性承受为差[6]。该研究结果说明,化疗中联合拉米夫定抗病毒治疗可提高肺结核并血清HBV-DNA阳性患者对化疗药物毒性的承受力。拉米夫定在肺结核并HBV感染患者临床治疗中有重要意义。提示结核并HBV感染,不存在HBV复制时,应用标准化疗方案是安全的。存在HBV复制时,联合拉米夫定抗病毒治疗应用标准方案可显著提高对化疗药物的承受力。
文献报道[7-9]大部分无症状HBV携带者(ASC)的肝细胞均有不同程度的改变,有部分ASC存在点状坏死。国内有学者将25例接受化疗的肺结核患者作肝活检,发现化疗中肝功能异常者均有某种潜在疾病,主要是病毒性肝炎[10]。本课题研究结果,肺结核并HBV感染患者化疗中肝功能受损率显著高于单纯肺结核患者及单纯ASC患者,应用拉米夫定抗HBV复制可明显降低肝功能受损率及化疗中断百分率,说明肺结核化疗中肝功受损与HBV感染相关,肝功能受损与肝脏因HBV感染复制引起的原有的病理改变相关,化疗药物只是在原有肝损害基础上加重肝损害 ......
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